安全事故事件报告与管理中公正文化的建设

崔超产

(广西防城港核电有限公司，广西 防城港 538000)

安全事故事件报告与管理中公正文化的建设

崔超产

(广西防城港核电有限公司，广西 防城港 538000)

首先介绍了公正文化的定义，然后从建立鼓励报告的政策、可接受与不可接受行为的界定、处罚判定过程和结果的公正3个方面阐述安全事故事件报告与管理中建设公正文化的方法，最后总结了公正文化建设带来的积极效果。

安全事故；人因失误；替代测试法；公正文化

0 前言

安全事故事件报告与管理是企业实现持续改进，保障生产安全的重要手段。通过收集、分析生产活动中的安全事故、未遂事件或异常信息，能够探测、诊断企业在人员、技术、组织和环境等管理要素中的安全薄弱环节，进而实施改进。但是，安全事故事件的报告与管理有效性取决于是否能够建立一种充满信任的透明报告安全文化氛围，使得每个人愿意报告自己的事故、事件或失误。安全管理中对事故责任者的处罚会导致员工谎报瞒报事故，不配合事故调查等；但如果对所有的行为，无论其后果和目的均不处罚，对于那些严格遵守企业安全制度和规定的员工来讲，也有失公正。因此，为了促进公正文化建设，企业应当坚持公正处罚，包括：制定鼓励事故事件信息报告的政策；清楚界定可接受与不可接受行为的分界线；运用 “替代测试法”和“纪律委员会”促进处罚判决过程和结果公正。公正文化是企业安全持续改进的引擎，建设过程不可能一蹴而就。

1 公正文化的定义

安全领域国际著名学者詹姆斯·里森(James Reason)认为企业安全文化建设中最重要的是建立一种信任的透明报告氛围，使每个人愿意报告自己的事故、事件或失误，通过搜集、分析和反馈这些事故事件信息，能够帮助识别人因失误陷阱和生产部门在安全生产中的不安全条件。这种透明报告氛围需要公正文化、报告文化和学习文化3种文化相互作用产生的支撑作用(见图1)，其中公正文化是前提，是驱动企业安全持续改进的引擎。按照詹姆斯·里森的理解，公正文化是企业中建立的一种鼓励或奖励员工报告安全信息，员工同时清楚可接受与不可接受行为界线的氛围。

图1 透明报告：3种文化之间的关系

2 建设公正文化的方法

2.1 建立鼓励报告的政策

要让员工主动报告自己的安全事故事件并不容易。客观来讲，让任何人主动承认自己所犯的错误或失误都很困难，每个人都担心受到处罚或不公正对待等负面因素。针对该问题，欧美发达国家的通常做法是制定鼓励报告的政策，借助具体的管理办法，清除阻碍事故事件报告的干扰因素。在鼓励报告的政策中，核心内容主要包括以下方面。

(1) 不处罚报告者。即坚决不依据事件信息或事件访谈信息处罚事件报告者或调查参与者；但对严重的失职行为或破坏安全行为坚决实施处罚。

(2) 对报告者信息保密。对外尽可能隐藏报告者的身份，例如，在记录中删除报告者身份信息或者允许匿名报告，并在信息使用过程中防止报告者身份泄密。

(3) 保持信息收集部门的独立。使事故事件等报告信息的收集部门独立于纪律监督或考核部门，防止报告者受到不公正对待。

(4) 惩罚迟报、瞒报、谎报者。对于不能按照规定要求报告事故事件，或在调查过程中瞒报、提供误导信息等行为，要实施处罚。

(5) 建立激励报告者的制度，以维持员工报告事件信息的积极性。

(6) 促进报告方便性。事件报告系统应当尽量方便操作，不让事件填报成为负担，占用太多时间或填报内容繁琐。

(7) 及时快速地向报告者反馈事件处理的进展和结果，使其了解事件信息对安全的贡献；定期向高级管理层汇报鼓励报告政策施行效果。

上述7个方面中，前3个方面旨在保护报告者利益，第4方面、第5方面从处罚和奖励角度激励报告，第6方面则促进提高事件报告的方便性，第7方面旨在监测与持续改进鼓励报告政策或办法的有效性。

2.2 可接受与不可接受行为的界定

在处罚管理方面，要客观公正地界定可接受与不可接受行为的分界是很困难的，因此必须遵循一定的原则，这些原则应当是客观公正的，并且为大多数人所认可。按照系统安全管理方式，对人因失误、组织或环境因素造成的人员违章、冒险行为或决策失误，不应处罚；但按照传统安全管理方式，对于个人原因导致重大失职、违章应当实施处罚。

欧美国家行业安全管理部门为了追求更加透明的安全信息报告，结合行为学、心理学对人因失误的认识，把违章行为、冒险行为、人因失误等不安全行为进行细化分类；通过在组织内讨论达成共识，然后在程序中明确应当给予处罚的具体行为，以指导实际的决策过程。具体不安全行为的划分及处罚建议概括如表1所示。实际应用表明，按照该处罚原则只有很少一部分的不安全行为(走捷径、习惯性违章)应当通过处罚进行纠正，其他90 %以上的行为都不需要处罚。

需要补充说明的是，对表1中具体行为是否处罚的判断，主要基于对系统安全管理和传统安全管理观的平衡认识。

(1) 人因失误无法彻底消除。无论员工的培训、经验和工作积极性如何，行为失误总会出现。只能从管理上尽可能发现和减少这些人因失误的陷阱或控制其影响，仅通过处罚是无法彻底消除的，例如技能型失误。

表1 不安全行为的划分及处罚建议

(2) 人员违章或冒险行为大多是现场环境或工作组织缺陷导致的结果或症状。应当从组织系统上改进，处罚员工也是没有太大效果的，例如知识性失误、非故意的违章、必要的违章等。

(3) 对故意违反程序或政策的行为，个人必须要承担责任。对于故意走捷径、寻求冒险或重大工作失职，必须对其采取纠正性惩罚措施，例如习惯性违章、走捷径等。

2.3 处罚判定过程和结果公正

可接受与不可接受不安全行为虽然可以通过程序明确界定，但针对具体行为，究竟是否可接受、如何判定、由谁决定，才能使得过程和结果能够被绝大多数员工和管理者认可，同时又不阻碍员工报告问题的积极性，这是保证公正的更大困难。使用有较好实践效果的“替代测试法”和“纪律委员会”有助于实现程序和结果公正。

2.3.1 替代测试法

目前广泛使用的处罚判定方法是尼尔·金斯顿(Neil Johnston)提出的“替代测试法”。该方法依据行为心理学和犯罪学上采用的行为心理模式(动机—行为—后果)，建立结构化的处罚判定流程(见图2)，协助事故调查者分析事故背后关键行为的背景，并判定是个人主观造成的，还是作业环境或工作组织等系统原因导致的，进而判定是系统原因、还是责任事故，以及应采取的处罚力度。具体操作可以简单分成以下4个步骤。

第1步：判定该不安全行为是否是主观故意行为。如果是故意行为，并且行为后果也是主观故意产生的，结合具体事故后果，就有理由判定为破坏生产安全，严重的可能受到刑事处罚。这种情况通常比较少见。

第2步：判定是否在熟悉程序的情况下故意违反程序。如果是，则应当判定程序是否有问题；如果程序没有问题，则有理由认定为故意冒险违章行为。如果程序有问题或不存在违反程序的情况，则可判定与企业管理系统有效性相关，需要继续深入分析。

第3步：替代测试。即假设在同样工作环境中，让具有类似工作经验和培训经历的员工替代当事人，是否会同样采取这种不安全行为。如果该员工很可能会选择同样行为，则有理由认定这是技能型失误或知识型失误。如果该员工的行为肯定不同，则需要判定对当事人的培训、选拔或经验管理方面没有缺陷；如果没有缺陷，有理由认定其为“可能的失职行为”，例如习惯性违章或走捷径。

图2 不安全行为的处罚判定流程——替代测试法

第4步：判定是否是当事人重复发生的行为。即当事人过去是否发生过类似情况下的不安全行为。如果是，则有可能当事人岗位能力不足或个人心理特征不适合该岗位，应当考虑通过岗位培训或岗位调整，防止该类行为第3次发生，影响企业安全生产。

上述过程中，从第1～4步，对不安全行为处罚的严重程度或必要性是逐渐递减的。第1步认定的情况处罚最严重；第4步认定的不安全行为没有必要处罚；第2，3步认定的情况则要小心谨慎地考虑处罚措施，以免有失公正。实践表明，按照该处罚原则，只有很少一部分的不安全行为应当处罚，90 %以上的行为都属于第4步认定的行为，不需要处罚。

2.3.2 纪律委员会

此外，管理层的处罚决定并不一定得到员工的认可。为了促进公平公正，有较好实践效果的方法是成立专门纪律委员会，邀请企业管理者和员工参与处罚决策过程。纪律委员会可由同等数量的管理者和员工代表组成；委员可以由相关人员临时担任，也可以是固定的。其职责是独立审议事故处罚决定的合理性以及改进建议的有效性。针对具体的不安全行为，基层管理者和员工的认识通常更贴近事实，提供的处罚或改进建议更能反映客观需要。因此，纪律委员会评议的处罚决定，比较容易赢得大多数员工的支持。

3 总结

在安全事故事件报告与管理方面，公正文化既是组织制度问题，也是态度问题，它是组织安全持续改进的引擎，不可能一蹴而就，可能需要数年时间来形成；其涉及的不仅是人力资源、财务问题，最大的挑战是改变管理层和员工对安全的价值观、思考方式、态度和行为的认识。实施公正处罚管理，促进公正文化建设，能使组织内部形成信任、开放的文化氛围；有助于培养员工质疑的工作态度，防止产生自满、责任感缺失、自我束缚等负面因素。实践经验表明，公正文化带来的积极变化主要表现为以下方面。

(1) 事故事件透明度增加，事故事件报告增多，并能以此判断生产组织的业绩趋势。

(2) 内部信任增加，管理者与员工对不安全行为和安全行为有更清楚的理解；双方都能够坦诚地讨论安全问题，安全价值观逐渐一致；都能意识到系统性改进比处罚更重要，要防止人因失误陷阱，主动报告安全信息等。

(3) 责任心增强。员工安全意识增加，更加主动遵守程序、参与风险识别和控制活动。

(4) 安全改进行动增多。组织管理、程序、培训、环境等方面的安全隐患被及时暴露，纠正行动增多，隐患得到及时跟踪处理。

参考资料：

1 James Reason．Managing the risks of organizational accidents[M]．England：Ashgate Publishing Limited，2008.

2 Charlie Govaarts．Establishment of 'Just Culture'principles in ATM safety data reporting and assessment[EB/OL]．[2006-03-31]．http://www．eurocontrol.int/src．

3 James Reason．The human contribution: unsafe acts，accidents and heroic recoveries[M]．England：Ashgate Publishing Limited，2008.

2014-05-08。

崔超产(1976-)，男，工程师，主要从事核电厂安全培训、职业安全风险监督、安全文化建设等安全管理与生产准备、运营工作，email：cuichaochan@cgnpc.com.cn。