两种方案治疗急性缺血性脑血管病的药物经济学评价

王玉和，余昌胤，张骏，雷显泽

（1.遵义医学院药学院药剂教研室，贵州 遵义 563003；2.遵义医学院附属医院神经内科，贵州 遵义 563003）

两种方案治疗急性缺血性脑血管病的药物经济学评价

王玉和1，余昌胤2，张骏2，雷显泽2

（1.遵义医学院药学院药剂教研室，贵州 遵义 563003；2.遵义医学院附属医院神经内科，贵州 遵义 563003）

目的对两种方案治疗急性缺血性脑血管病进行药物经济学评价。方法将212例缺血性急性脑血管病中符合方案分析集的206例患者，随机分为2组，序贯治疗A组102例，用脑苷肌肽注射液18 mL加入5%葡萄糖注射液250 ml中，ivgtt，qd；7 d后改用丁苯酞软胶囊，0.2 g，qid，po；联合消栓通络胶囊2.1 g，tid，po至14 d。对照B组104例，采用脑苷肌肽注射液18 ml加入5%葡萄糖注射液250 mL中，ivgtt，qd，至14 d。两组基础治疗相同。治疗结束后对2组患者进行神经功能缺损评分（ESS）和日常生活能力评分（ADL）同时进行临床疗效及安全性比较。运用药物经济学的成本—效果分析法进行分析。结果2组临床总有效率和不良反应发生率分别为92.2%、95.2%和4.7%、7.5%，以临床总有效率计C/E分别为129.1和178.5；ΔC/ΔE为1697.7。结论2组临床疗效相近但治疗成本有显著性差异，序贯治疗组治疗急性缺血性脑血管病更具有成本-效果优势。

急性缺血性脑血管病；序贯治疗；脑苷肌肽注射液；丁苯酞软胶囊；消栓通络胶囊；药物经济学；成本-效果分析法

急性缺血性脑血管病是由各种原因引起的脑部血液供应障碍使局部发生不可逆性损害，导致脑组织缺血缺氧性坏死，此病发生率、致残率、复发率、死亡率均高；给社会和患者家庭带来极大的经济负担。目前临床用于治疗急性缺血性脑血管病的药物很多，如神经节苷脂等[1]。但是医疗成本各不相同，在获得较好疗效情况下，降低医疗费用是药物经济学研究的主要问题之一。近年来大量的基础和临床研究，深入探索新的药物和治疗方案。脑苷肌肽在治疗急性缺血性脑血管病方面取得较好的疗效[2]。丁苯酞软胶囊和消栓通络胶囊也可用于治疗急性缺血性脑血管病等[3-4]。在2组基础治疗相同情况下，本试验以脑苷肌肽连续静脉滴注作为对照组；通过前瞻性的随机临床对照试验研究方法，探讨了脑苷肌肽—丁苯酞软胶囊联合消栓通络胶囊序贯治疗（sequential antimicrobial therapy，SAT）急性缺血性脑血管病的安全性及有效性，运用药物经济学的成本—效果计算每例治疗成本并进行分析评价。但关于序贯治疗的研究主要用于抗生素的临床应用及成本效—果分析上。此相关研究目前尚未见国内外文献报道；现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 病例选择与分组 符合1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的关于脑血管病的诊断标准[5]，经头颅CT或MRI确诊为急性缺血性脑血管病，21～65岁；性别不限，起病48 h以内；患者发病到入院无并发症或继发症。欧洲卒中量表（ESS）评分的意识评分6～80分；首次发病的肢体瘫痪不影响神经功能评分；头颅CT或MRI排除脑出血。所有入组者均为遵义医学院附属医院神经内科住院确诊的212例急性缺血性脑血管病患者，该方案经过医院伦理委员会讨论通过；自愿参加并签署书面知情同意书。进入符合方案分析集（PPS）可进行疗效评价分析的病例共206例，其中A组102例，男性52例，女性50例，年龄（59±6）岁；轻型（神经功能缺损评分1～15分）52例；中型（神经功能缺损评分16～30分）46例；重型（神经功能缺损评分31～45分）4例。B组：104例，男性56例，女性48例，年龄（58±7）岁；轻型56例；中型42例；重型6例。2组病人在性别、年龄、神经功能缺损评分上经统计学处理无明显差异。

1.1.2 排除及脱落标准 对试验药物过敏者；正在应用其他相关脑保护剂；有肝、肾、心功能障碍；痴呆及精神病；依从性差，家属不合作等患者。

1.2 治疗方法 本试验为前瞻性的随机临床对照试验研究方法。

1.3 给药方法 A、B 2组病人在常规治疗的基础上使用脑苷肌肽注射液（吉林四环药业有限公司，规格每支2 ml，批号：20110302；92.97/2 mL）。丁苯酞软胶囊（石家庄制药集团欧意药业有限司，规格每盒0.1 g×24/盒，批号10050611，价格：258.66元/盒）。消栓通络胶囊（西安高科陕西金方药业公司，规格每盒0.35 g×36/盒，批号100921，价格：29.72元/盒）。A组：用脑苷肌肽注射液18 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中，ivgtt，qd，7 d后改用丁苯酞软胶囊，0.2 g，qid，po；联合消栓通络胶囊2.1 g，tid，po至14 d。对照B组，用脑苷肌肽注射液18 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中，ivgtt，qd，至14 d。

在试验过程中，据病情需要等允许使用的药物，尽可能保持剂量、品种不变。禁用自由基清除剂，脑保护剂；溶栓等药。

实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能等于治疗前、试验药物治疗结束时各检查一次，如果出现有临床意义的异常，则应随访复查直至正常。

1.4 药物不良反应评价 试验结束后，对临床药物不良反应与化验异常按与药物有关、很可能与药物有关、可能与药物有关、可能与药物无关、与药物无关5级评定，判断临床反应及化验异常与试验药物之间的关系，前3者计为药物不良反应，统计药物不良反应发生率[6]。

1.5 成本确定 医疗成本指医疗机构在开展卫生服务活动过程中所消耗的药物劳动和物化劳动的综合货币表现。药物治疗成本包括治疗过程中医院的直接成本，病人与陪护人员因病不能正常工作所造成的间接成本及生病给病人带来的生活不便和痛苦等隐性成本。本研究来自不同县市且经济条件不同，但陪护费及误工费按统一标准，而隐性成本较难计算，故只计算以直接成本和间接成本计算[7-8]。因此，总成本的计算仅包括治疗药物总费C药；护理费和治疗所需材料费C治；肝肾功能和血尿及CT检查等所需费用C检；其它的费用C其他；住院床位费C床，即C总=C药+C检+C治+C床+C其他。

1.6 疗效标准 以神经功能缺损评分（ESS）和日常生活能力评分(ADL)，分析治疗前、治疗14 d以及治疗后3个月的变化和2组间的差异。基本治愈：治疗后神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少≤17%左右；恶化：功能缺损评分减少或增多18%以上；死亡。有效率判断：总有效率%=（基本治愈+显著进步+进步）×100%[1]。

1.7 研究方法药物经济学的成本—效果分析法 药品和检查费等的价格按临床试验年份价格计算。

1.8 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件，正态计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用Ridit分析，对技术资料进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本次试验入选212例的住院患者中，严重致残4例，死亡2例。试验A组共计106例进入安全评价；对照B组共计106例进入安全评价。进入符合方案分析集（PPS）的可进行疗效评价分析的病例共206例，其中A组102例，B组104例。2组患者性别、年龄、体重、病程、合并疾病等一般资料比较参数比较，差异均无统计学意义。

2.2 疗效比较 A组与B组，经Ridit分析，统计学处理无显著差异（见表1）。

表1 2组患者日常生活能力评分（ADL）比较Tab.1 Comparison of ADL in two groups

2.3 2组患者治疗前后神经功能缺损评分比较 2组患者治疗前后神经功能缺损评分比较结果无显著型差异（见表2）。

表2 2组患者治疗前后神经功能缺损评分比较Tab.2 The comparison of nervous functional de fi ciency score in two groups

2.4 不良反应 A组共计106例进入安全评价，发现针刺部位皮下出血3例，镜检血尿1例，1例皮疹；不良反应发生率为4.7%；B组共计106例进入安全评价，发现针刺部位皮下出血红肿4例，2例发生静脉炎，2例皮疹，不良反应发生率为7.5%。

2.5 成本-效果分析 成本-效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案，即在成本和效果之间找到一个最佳点。成本-效果比（C/E）则把二者有机联系起来，ΔC/ΔE为增量成本-效果比[9]。成本-效果分析结果(见表3)。

A组每获得1个治疗单位需花费129.1元；B组每获得1个治疗单位需花费178.5元；与A组相比，需多花费1697.7元，可见，A组比B组更具成本—效果。

2.6 敏感度分析 药物经济学研究中所用的变量通常不易准确测量出来，而数据的不确定性可能使分析结果产生偏倚。事实上，有很多难以控制的因素对分析结果都有影响，敏感度分析的目的就是要了解与分析的数据在一定限度内的改变并不影响分析的结论，就可以认为目前的分析是可信的[7-8]。

随着新药的不断问世及零售药店的冲击，医疗机构药品采购招标的加强，势必促使药价逐渐降低而劳动力和其它成本将会有所提高。所以，假设药品成本降低20%，其它价格上涨10%，其价格的敏感度分析结果（见表4）。

表3 2组患者治疗急性缺血性脑血管病的成本-效果分析Tab.3 Cost-effectiveness analysis of the two groups threatment of acute cerebral infarction

表4 2组治疗急性脑梗死的敏感度分析Tab.4 Sensitivity analysis of the two groups threatment of bacterial infections.

以上结果显示：两组临床总有效率分别为92.2%和95.2%，不良反应率分别为4.7%和7.5%，2组组间比较无差异，以疗程14天计治疗每例病人所需主要药品的成本分别为6598元和11781元；以临床总有效率计，C/E分别为：129.1和178.5，ΔC/ΔE为1697.7。

3 讨论

目前治疗急性缺血性脑血管病的药物及方案很多，疗程长且医疗费用高；当今社会老百姓看病难、看病贵，是国家医疗体制改革中急于优先解决的重大民生问题。本课题通过前瞻性的随机临床试验研究，选择脑苷肌肽连续静脉滴注同脑苷肌肽—丁苯酞软胶囊联合消栓通络胶囊序贯治疗急性缺血性脑血管病，安全性、有效性均无显著性差异。本试验为了研究方便，2种不同方案的治疗总疗程都为14 d，但临床实际中，如果序贯治疗组的患者在转口服治疗后病情稳定，在保证依从性的前提下，可以尽早出院，在家里继续口服治疗。这样在保证疗效的前提下，可以降低药品费用，药品配制及注射费用以及其它相关费用；同时还降低了许多院内并发症如静脉炎、肺栓塞等的发生，而这一点对于老年住院患者尤可重要；而静脉给药时间的缩短，也减少了经输注途径引起的交叉感染；另外，患者早日出院重返家庭和社会在心理上对机体的康复具有积极的意义[9-10]。

脑苷肌肽注射液为采用现代生物技术纯化制备的含有天然活性多肽和复合神经节苷脂的药品。而神经节苷脂是一种可以直接作用于人神经系统及中枢神经细胞的特效物质，其含量的高低直接影响到神经的生长、再生和修复，并且对神经组织具有高度亲和性。天然活性多肽以神经生长因子(NGF)、神经营养素为主，促进脑神经新陈代谢，能够为生命活动及机体病变修复提供高效能量补充和营养支持[11-13]。丁苯酞软胶囊具有抑制细胞凋亡，较全面改善线粒体功能和保护内皮细胞的作用[14]。而消栓通络胶囊对急性缺血性脑脑卒中患者中枢神经功能的损伤有改善作用，可促进患者功能恢复。有较强的抗脑缺血作用，可明显缩小脑缺血的梗塞面积，减轻脑水肿；改善血流动力学，降低血脂；并具有抗脑血栓形成和抗血小板聚集的作用[14]。

合理用药的宗旨是“安全、有效、经济、适当”，一个好的治疗方案不仅要求安全、有效，还应经济实惠，疗程、用法适当；药物经济学是将经济学原理和方法应用于评价临床药物治疗过程，并以此指导医师制订合理的成本一效果处方，最大限度地提高患者的生活质量，提高药物资源的利用效率和配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用不合理增长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制订药品政策服务[15]。本研究表明，脑苷肌肽—丁苯酞软胶囊联合消栓通络胶囊序贯治疗每获得1个治疗单位需花费129.1元，脑苷肌肽连续静脉滴注则需178.5元，脑苷肌肽连续静脉滴注较脑苷肌肽—丁苯酞软胶囊联合消栓通络胶囊序贯治疗每提高一个单位需多花费1697.7元。敏感度分析显示，价格变化在一定范围内波动不影响分析结果。本文不足之处是没有进行多中心、大样本的随机临床试验研究，但仍可为临床治疗该类疾病提供有益的参考。

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The pharmacoeconomics evaluation of two remedy scheme in curing acute cerebral infarction

WANG Yu-he1, YU Chang-yin2, ZHANG Jun2, LEI Xian-ze2
(1. Pharmaceutics Department of College of Pharmacy of Zunyi Medical College, Zunyi 563003, China; 2. Nerve Medical Department of the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563003, China)

ObjectiveTo estimate the pharmacoeconomics of two remedy scheme in curing acute cerebral infarction。MethodIn 212 cases with acute cerebral infarction patients, 206 cases were adopted, and randomly divided into two group. Group A was 102 cases and Group B was 104 cases. Group A was administered with 18 ml cattle encephalon glycoside which was added into 250 ml 5% glucose injection, ivgtt, qd. After 7 days it was administered compound Butylphthalide Soft Capsules, 0.2 g qid, combined Xiaoshuantongluo capsule, 2.1 g tid until 14 days later. Group B was administered with cattle encephalon glycoside and ignotin injection 18 ml which was added into 250 ml 5% glucose injection, ivgtt, qd until 14 days. The basic therapy of two groups were same. After therapy compared the safety and clinic curative effect from European Stroke Scale(ESS) and activities of daily living(ADL).Then outcome-effectiveness was assayed in pharmacoeconomics。ResultsThe total effective rate were 92.2 and 95.2%,and ccurrence of adverse react were 4.7 and 7.5, respectively,in the two group.The clinic total effective rate counting C/E was respectively 129.1 and 178.5；ΔC/ΔE was 1697.7。ConclusionThe clinic curative effect of two group was intimate, but the cost had signi fi cant difference. The sequential antimicrobial therapy in curing acute cerebral infarction had excellent advantage in outcome-effectiveness.

acute cerebral infarction；sequential antimicrobial therapy；cattle encephalon glycoside and ignotin injection；compound Butylphthalide Soft Capsules；Xiaoshuantongluo capsule；pharmacoeconomics；outcome-effectiveness analysis

R 969.1

A

1005-1678(2014)01-0135-03

贵州省卫生厅科学技术基金项目科研课题（D-234）

王玉和，男，教授，主任药师，硕士生导师，研究方向：医院药学及药物经济学，E-mail:wangyuhe 11@163.com.