腹腔镜下微创手术在胃癌治疗中的临床价值

史经汉 顾爱东 李德强

近年来，随着我国经济的发展，人们的生活环境和饮食习惯发生了很多改变，导致我国每年胃癌新发患者达到40万左右，约占世界范围内新发胃癌的41%，其病死率较高，约占各类恶性肿瘤的23.1%[1-2]。随着医疗技术水平的提高，腹腔镜下外科微创技术已逐步发展成熟[3]。本研究比较了腹腔镜下胃癌根治术与开腹胃癌根治术治疗胃癌的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2012年12月我院收治的胃癌患者80例，全部经过胸部X线、CT、胃镜检查和病理组织活检确诊，依据手术辅助方式差异随机分为传统开腹组39例和腹腔镜组41例，排除严重心脑血管、肝、肾疾病患者，发生远端转移或合并有其他恶性肿瘤的患者。传统开腹组男性24例，女性15例，平均年龄(58.5±9.7)岁；TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期8例、ⅢA期15例、ⅢB期10例；肿瘤分化程度：高分化7例、中分化15例、低分化17例；肿瘤部位：胃体部13例、胃窦部17例、胃切迹部5例、贲门胃底部4例。腹腔镜组男性28例，女性13例，平均年龄(57.3±9.3)岁；TNM分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期9例、ⅢA期16例、ⅢB期11例；肿瘤分化程度：高分化8例、中分化17例、低分化16例；肿瘤部位：胃体部11例、胃窦部14例、胃切迹部9例、贲门胃底部7例。治疗前2组患者在性别、年龄、临床分期、肿瘤分化程度及肿瘤部位等方面临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

腹腔镜组行腹腔镜下微创胃癌根治术:患者气管内插管全麻、处于仰卧体位、两腿分开。使用4根10 mm的套管对脐孔进行穿刺建立气腹,于脐孔周边穿刺置入套管针和30b腹腔镜为观察孔,左腋下肋缘下2 cm处置入套管针为操作孔,腹腔镜下置入切割闭合器,同时阻断胃周静脉血液循环,使用超声刀沿结肠分离游离的大网膜,对淋巴结进行清除,清除过程中应结扎汇入门静脉或脾静脉的胃冠状静脉,向上方翻转部分切除的胃，同时小心清除腹腔动脉周边淋巴结,最后进行消化道的重建。传统开腹组行开腹胃癌根治术:患者气管内插管全麻,平卧位,取上腹正中15～20 cm绕脐切口,根据胃癌D2根治术[3]要求,其余方法步骤与腹腔镜组相同。

1.3 观察指标

选取2组患者的平均手术时间、手术切口长度、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后肛门排气时间、肠道功能恢复时间、平均住院时间和并发症情况作为主要观察指标。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者的手术情况对比

腹腔镜组的手术时间、手术切口和术中出血量明显少于传统开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；传统开腹组清扫淋巴结的数量略多于腹腔镜组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 2组患者术后恢复情况对比

2组患者术后恢复情况见表2，腹腔镜组的肛门排气时间、肠道功能恢复时间均明显少于传统开腹组，住院时间也较短，与传统开腹组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者术后恢复情况比较

2.3 2组患者并发症情况比较

传统开腹组术后并发症包括手术切口感染3例、胸腔积液2例、胃排空障碍1例和胃肠功能紊乱3例，并发症发生率23.1%(9/39)；腹腔镜组并发症情况包括切口感染2例、胃肠功能紊乱1例和残端漏2例,并发症发生率12.2%(5/41)。 传统开腹组术后并发症发生率高于腹腔镜组，但差异无统计学意义(χ2=1.51，P=0.21)。

3 讨论

腹腔镜微创手术是今后消化科手术的一个发展方向[4]。传统开腹手术，手术切口较大，出血量较多，直接导致患者术后恢复时间大大增加。与传统开腹手术相比，腹腔镜胃癌根治术具有创口小、疼痛感轻、患者术后恢复时间短和精神状态恢复快等优势[5]。

腹腔镜下微创手术要作为胃癌治疗的常规方法，就必须遵循开腹手术的肿瘤根治原则，包括下列几点：对肿瘤块和周围组织切除完全；遵循操作中的非接触原则；切缘足够；对淋巴结进行彻底清扫[6]。因此，临床操作中在清扫淋巴结时应紧靠血管，从淋巴结基底部开始，由下至上将淋巴组织完全切除。手术过程中尽量避免触碰肿瘤组织外壁，以免造成挤压，移除标本时应使用切口保护袋以避免肿瘤细胞的切口转移[7]。将上、下切缘行常规冰冻病理检查，以保证切除完全。但近年来的研究显示，腹腔镜下微创手术应达到与开腹手术相同的淋巴结清扫范围，才能保证患者的长期生存率[8]。

淋巴结清扫的彻底性是胃癌治疗的关键，腹腔镜下微创胃癌根治术能否进行彻底的淋巴结清扫，达到开腹手术类似的效果，一直是临床研究中讨论的焦点。Hwang等[9]报道腹腔镜手术组不但能完成全胃和胃部分切除术，还能彻底清扫淋巴结，与开腹组差异不明显；Evans等[10]报道腹腔镜胃癌根治术的清扫淋巴结数目、阳性数和清扫淋巴结时间与传统开腹术差异无统计学意义(P<0.05)；本研究中，腹腔镜组清扫淋巴结数目与传统开腹组相比无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，且患者的手术时间、手术切口和术中出血量明显少于传统开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后的肛门排气时间、肠道功能恢复和住院时间也明显少于传统开腹组(P<0.05)，并发症情况也少于传统开腹组，表明腹腔镜下微创术能很好地完成淋巴结清扫，效果与传统开腹组差异不明显，且创口更小，术后恢复更快，与上述文献报道相符。

综上所述，与开腹手术相比，腹腔镜胃癌根治术对机体的损伤少，患者术后恢复较快，并发症较少，有助于减轻患者术后的精神紧张和抑郁状态，提高患者的生活质量。

[1] 崔 明,李子禹,邢加迪,等.腹腔镜与开腹胃癌根治术 D2 淋巴结清扫的比较研究〔J〕.中国微创外科杂志,2010,17(10):394-395.

[2] 黄昌明，王家镔，郑朝辉，等.腹腔镜辅助胃远端癌淋巴结清扫术近期疗效〔J〕.中华胃肠外科杂志，2009，12(6)：584-587.

[3] Tokunaga M,Hiki N,Fukunaga T,et al.Does age matter in the indication for laparoscopy-assisted gastreetomy〔J〕.J Gastrointest Surg，2008，12(9)：1502-1507.

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