ⅠB2及ⅡA2期宫颈癌患者的手术治疗方案研究

刘宗琪

宫颈癌是临床上发病率仅次于乳腺癌的妇科恶性肿瘤[1],宫颈癌的早期诊断及有效治疗对于改善患者预后具有重要意义，目前宫颈癌的治疗以根治手术和放疗为主[2]。淋巴结转移特别是腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者治疗效果及预后明显较差，但是对ⅠB2～ⅡA2期患者是否有必要行手术风险及技巧均较高的腹主动脉旁淋巴结清扫术尚无明确定论。本研究旨在为ⅠB2～ⅡA2期宫颈癌患者的手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2012年12月于我院行手术治疗并经病理检查证实的ⅠB2～ⅡA2期宫颈癌患者70例，其中行宫颈癌根治术加腹主动脉旁淋巴结切除的33例患者作为观察组，仅行宫颈癌根治术的37例患者作为对照组。依据国际妇产联盟(FIGO)2009年修订的分期标准进行临床分期[3]。2组患者平均年龄、临床分期、肿瘤直径、组织学类型、病理分化等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗情况

2组患者均行广泛子宫切除加双侧盆腔淋巴结切除术，即宫颈癌根治术，观察组在此基础上加行双侧腹主动脉旁淋巴结切除术。术后观察组30例患者(90.9%)接受辅助治疗(放化疗或单纯放疗)，其余3例未行辅助治疗；对照组31例(83.8%)接受辅助治疗，其余6例未行辅助治疗。2组患者在接受术后辅助治疗构成比方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 随访情况

术后第1年每3个月随访1次，之后每半年随访1次，3年后每年随访1次，随访截止时间为2013年12月31日。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，生存率比较采用Kaplan-Meier法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血、手术时间及术后并发症情况

2组患者术中出血量、手术时间及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术中出血、手术时间及术后并发症情况

2.2 腹主动脉旁淋巴结转移与临床病理指标的关系

观察组患者腹主动脉旁淋巴结转移发生率为18.2%(6/33)。腹主动脉旁淋巴结转移与患者年龄、临床分期、肿瘤直径、病理分化程度、组织学类型及宫颈肌层浸润深度等因素无关，与盆腔淋巴结转移个数有关，盆腔淋巴结转移>1个更容易发生腹主动脉旁淋巴结转移(P<0.05)，见表2。

2.3 复发情况

随访7～60个月，2组各失访1例，失访率2.9%，2组共19例患者在术后不同时间复发。观察组有4例复发，复发率为12.1%(接受术后辅助治疗的2例，未行治疗的2例)，其中1例在术后6个月内复发，3例在术后12个月以后复发。复发病灶2例在盆腔内，2例位于盆腔外。4例复发后接受再次放化疗，1例患者仍在继续治疗中，3例分别于术后16个月、26个月、33个月死亡。对照组有13例复发，复发率为35.1%(接受术后辅助治疗的8例，未行辅助治疗的5例)，其中2例在术后6个月内复发，6例在术后10～15个月复发，其余5例在术后20个月以后复发。复发病灶4例位于盆腔内，6例位于盆腔外，3例同时累及盆腔内、外。9例复发后接受再次放化疗，其中5例至今存活，4例在术后10～25个月内死亡；余4例复发后拒绝治疗，其中2例在术后6个月内死亡，2例在术后11～15个月内死亡。2组复发率比较差异有统计学意义(χ2=5.024，P=0.025)。

表2 腹主动脉旁淋巴结转移与临床病理指标的关系(例，%)

2.4 2组患者生存率比较

2组患者生存率比较，差异没有统计学意义(χ2=1.213，P=0.271)，见图1。

图1 观察组与对照组患者生存曲线

3 讨论

宫颈癌手术治疗既要彻底清除病灶，又要避免不恰当地扩大手术范围，才能尽可能减少患者术后并发症。宫颈癌根治术虽然是治疗宫颈癌(尤其是早期患者)的有效措施之一，但是手术范围及创伤较大，容易影响肠管、膀胱、输尿管、盆腹腔血管等重要器官组织，手术出血、泌尿系功能受损等手术并发症发生率较高。本研究中两组患者手术并发症发生率分别为30.3%与35.1%，与国内文献报道接近[4]。本研究中两组患者术中出血量及并发症发生率比较，差异均没有统计学意义(P>0.05)，说明宫颈癌根治术加行腹主动脉旁淋巴结切除术不会增加手术的风险及并发症发生率，而且随着手术者操作技术的提高和手术经验的积累，手术并发症发生率可进一步降低。

淋巴结转移是宫颈癌常见的转移方式，盆腔淋巴结是宫颈癌最早发生转移的部位[5]。既往研究已经证实盆腔淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后最重要的因素之一[6]。Ⅰ期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移率约10%～20%，Ⅱa期和Ⅱb期转移率分别是10%～25%和30%～45%[7]。但是早期宫颈癌患者腹主动脉旁淋巴结转移发生率及其对患者预后影响的研究还不多见，杨华等[8]的研究显示ⅠA2～ⅡA期患者腹主动脉旁淋巴结转移发生率为1.6%(2/68)，曾威等[4]的研究显示ⅠB2及ⅡA2期患者的转移率为17.1%(7/41)，本研究中观察组33例ⅠB2～ⅡA2期患者行腹主动脉旁淋巴结切除，淋巴结转移发生率为18.2%(6/33)，并且盆腔淋巴结转移>1个时更容易发生腹主动脉旁淋巴结转移，提示对这部分患者应提高警惕注意行腹主动脉旁淋巴结活检。

淋巴结转移特别是腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者预后明显较差，并且转移到淋巴结内的肿瘤细胞对化疗或放疗不敏感，即使术后行辅助化疗或放疗仍无法明显提高患者生存率。因此早期宫颈癌患者生存率的提高主要依靠手术切除，应重视淋巴结转移尤其是腹主动脉旁淋巴结转移患者手术切除的彻底性以减少复发[4]。既往文献报道单纯宫颈癌根治术术后复发率可高达30%～38.6%[4,9],本研究中观察组复发率为12.1%(4/33)，对照组复发率为35.1%(13/37)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。可见腹主动脉旁淋巴结切除可有效阻断经淋巴途径继续转移，减少患者术后的复发率。虽然如此，目前学界对于早期尤其是ⅠB2～ⅡA2期宫颈癌患者是否有必要行手术风险较高的腹主动脉旁淋巴结清扫术尚无明确定论[10]。曾威等[4]的研究显示宫颈癌根治术加行腹主动脉旁淋巴结切除的41例ⅠB2～ⅡA2期患者的36个月、48个月总体生存率和无瘤生存率均高于单纯行宫颈癌根治术的45例患者。杨华等[8]的研究通过比较行宫颈癌根治术加腹主动脉旁淋巴结切除的68例ⅠA2～ⅡA期患者与单纯行宫颈癌根治术的54例患者的生存情况发现，是否行腹主动脉旁淋巴清扫对患者术后生存率没有明显影响。本研究虽然显示是否加行腹主动脉旁淋巴清扫对ⅠB2～ⅡA2期患者生存率影响差异并无统计学意义，但与观察组比较，对照组患者生存率呈下降趋势。由于本研究患者数偏少，对于ⅠB2～ⅡA2期宫颈癌患者是否行腹主动脉旁淋巴切除仍需更大规模、多中心的临床研究进行证实。

[1] 云 星，洪 颖.宫颈癌盆腔淋巴结转移相关因素的研究进展〔J〕.江苏医药，2012，38(10)：1216-1218.

[2] 李慧灵，林 娴，吴宏清，等.宫颈癌盆腔淋巴结转移根治性放疗的疗效〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(1)：77-79.

[3] Pecorelli S.Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix,and endometrium 〔J〕.Int J Gynaecol Obstet,2009,105 (2):103-104.

[4] 曾 威，徐文生，徐 红，等.宫颈癌根治术中加行腹主动脉旁淋巴结切除在ⅠB2 及ⅡA2 期宫颈癌治疗中的临床价值〔J〕.实用妇产科杂志，2013，29(3)：206-210.

[5] 蒋乐萍.宫颈癌患者淋巴结转移的影响因素分析〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(6)：731-733.

[6] Gemer O,Eitan R,Gdalevich M,et al.Can parametrectomy be avoided in early cervical cancer? An algorithm for the identification of patients at low risk for parametrial involvement 〔J〕.Eur J Surg Oncol,2013,39(1):76-80.

[7] 朱介之，孔北华.宫颈癌淋巴结转移与预后〔J〕.实用妇产科杂志，2010，26(10)：727-729.

[8] 杨 华，吕江涛，谭先杰，等.早期宫颈癌根治性子宫切除术腹主动脉旁淋巴清扫必要性研究〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2013，29(9)：719-722.

[9] Stephanie C.Han，章 青，陆嘉德.肿块ⅠB、ⅡA 期及局部晚期宫颈癌的治疗〔J〕.中国癌症杂志，2006，16(11):890-894.

[10] 吴妙芳，李 晶，林仲秋.《2012年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读〔J〕.国际妇产科学杂志，2012，39(1):103-106.