我国养老服务补贴制度的源起和发展路径

董红亚

摘要：养老服务补贴制度是我国进入养老服务时代的一项基本制度。该制度的发展经历了从居家养老服务补贴到融通居家和机构的整合发展过程，运行机制从直补供方逐渐转向补需方并引入竞争机制。养老服务补贴制度的发展呈现鲜明的特点：一是政府职责的双重性；二是初创阶段的不周延性；三是比较突出的非竞争性；四是制度推进的地方性。要进一步发展和完善养老服务补贴制度，就必须明确该制度的性质，从国家层面细化制度的顶层设计，在完善评估体系、服务运行机制及强化服务监管等方面着力。

关键词：养老服务补贴制度；发展历程；运行机制；居家机构融通

中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1003-0751（2014）08-0082-05

养老服务补贴制度是指政府为老年人入住养老机构或接受居家养老服务提供资金支持的一种制度，是社会养老服务体系建设的重要内容，是我国政府应对人口老龄化的一项重大政策。目前，这项制度从全国层面看，尚处于起步阶段，存在不少问题。认真梳理养老服务补贴制度的由来和发展，分析其发展路径和特点，对于进一步健全完善这项制度、提高社会养老服务体系建设整体水平具有重要意义。

一、养老服务补贴制度的由来和发展

1.养老服务补贴制度的产生

我国养老服务补贴制度起始于居家养老服务补贴，这项制度在发展过程中也侧重于此。这是由当时我国养老机构的主体性质和居家养老服务的运行特点决定的。我国的社会养老服务供给最初是由国家、集体建设并运营的社会福利院和敬老院提供的，主要服务对象是城镇“三无”老人和农村五保老人。这部分老人在社会福利院和敬老院的各种费用，包括养老服务费用，都由政府承担。因此，对养老服务机构来说，它们起初并没有养老服务补贴。所谓的养老服务补贴是隐含在国家对这些国办养老机构直接下拨的事业单位人员的工资奖金、业务经费中的。20世纪80年代以来，国家推进社会福利社会化，一些民办性质的养老机构逐渐发展起来。对此，政府加大政策扶持，养老服务补贴才开始出现。如政府直补养老机构的一次性床位补助、以实际入住老人数为依据的运行补贴以及直补个人用于抵扣老人入院护理费的补贴等，其中直补个人的部分可以视为养老服务补贴。但这种做法在实践中并不普遍。

居家养老服务的发展和养老机构不同。它一开始没有实体支撑，而是起源于社区服务，由社区居委会承担，在政府主导下推进，一直带有很强的行政色彩。但政府可以投资建设设施，却难以直接提供服务，尤其是那些有专业化要求的日常照护。面对居家高龄、独居且生活不能自理或不能完全自理的老人，政府只能通过购买服务，由专业组织运作，来提供相应的照护服务，由此居家养老服务补贴产生。

随着人口老龄化程度的加深和社会养老服务体系建设的推进，居家养老、机构养老各自发展并在政策上出现碎片化倾向，居家养老服务补贴标准的不断提高带来了居家老人和入住机构老人之间的公平性考量。在推行公共服务均等化和转变政府职能的背景下，消除居家养老和机构养老的服务壁垒，允许养老服务补贴在居家养老和机构养老之间转接并整合为统一的养老服务补贴制度的需求日益突出。这为我国养老服务补贴制度进一步发展提供了契机。

2.养老服务补贴制度发展的两个阶段

（1）居家养老服务补贴阶段。为解决不断加剧的人口老龄化趋势下的养老服务问题，居家服务模式在20世纪90年代前后进入政府视野。是时，为老服务作为社区服务的组成部分，主要由社区居委会提供。2001年民政部实施社区老年福利服务“星光计划”，突出为老服务，养老服务补贴制度应运而生。2001年4月，上海市民政局下发《关于全面开展居家养老服务的意见》（沪民事发[2001]23号），要求以政府购买服务的方式全面推开居家养老服务，使得上海成为全国最早实行养老服务补贴的城市。宁波市海曙区在养老服务补贴方面对全国影响较大。2004年5月，该区政府发文提出“对家庭经济困难生活不能自理或半自理、家属又无能力照顾、需要提供生活服务的老年人，由政府通过购买服务的方式解决其生活困难问题”①。当年该区财政列支预算150万元，向非营利组织——海曙区星光敬老协会购买居家养老服务。这一“政府扶持、非营利组织运作、社会参与”的做法得到了中央领导的肯定。“海曙区政府购买居家养老服务的过程是一个政府协调干预、非营利组织为中介、社区基层自治为基础、公众广泛参与的互动过程。在全球社会福利和公共管理改革的浪潮中，这是一种体制上的创新。”②由此，“海曙模式”在全国推广。2006年2月，国务院办公厅转发全国老龄委办公室和发展改革委等部门《关于加快发展养老服务业意见的通知》（国办发[2006]6号），要求建立专项资金，大力推进居家养老服务。2008年1月，全国老龄办等有关部门在《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（全国老龄办发[2008]4号）中进一步提出，有条件的地区可针对性地设立专项资金，开设资助项目，探索适应当地特点的居家养老服务模式。可以说，上述文件提到的“建立专项资金”是我国养老服务补贴制度建设的重要内容，这也意味着我国从国家层面开始进行养老服务补贴制度建设。在上述文件的要求下，各地大力推进养老服务补贴制度。到2008年，全国有10多个省、直辖市和计划单列市实施了居家养老服务补贴，覆盖人群大多为经济困难老人、失能老人、特殊贡献老人、高龄老人等。

（2）融通居家和机构的基本养老服务补贴制度建立阶段。2010年10月，民政部在江苏省无锡市召开全国社会养老服务体系建设推进会，明确要求建立养老服务补贴制度③，开始了全国统一建制的过程。一直以来，我国并没有显性的老人入住养老机构的补贴。在居家养老服务补贴推行阶段，虽然有的地方对此有所考虑，但限制较多，影响不大。2011年，浙江省率先对养老服务补贴进行城乡统筹，融通居家和机构，在全国引起极大反响。2011年12月，浙江省政府印发《关于深化完善社会养老服务体系建设的意见》（浙政发[2011]101号），决定建立养老服务补贴制度，明确不分城乡，对生活困难的失能、失智老人，由政府给予服务补贴，并将补贴发放给提供服务的养老机构或居家养老服务组织。随后，浙江省民政厅、财政厅下发《浙江省养老服务补贴制度实施意见》（浙民福[2012]81号），对此文件予以细化，明确最低生活保障家庭中的失能、失智老人，为一类补贴对象，补贴标准为入住机构养老每人每年不低于12000元，居家养老每人每年不低于4800元。地方政府自行确定的补贴范围，为二类补贴对象。2012年年底，全省初步完成建制工作，一类补贴对象达到1.37万人。2012年7月11日，国务院印发的《国家基本公共服务体系“十二五”规划》（国发[2012]29号）明确要求：“适应人口老龄化趋势，有条件的地方可发放高龄老年人生活补贴和家庭经济困难的老年人养老服务补贴。”这是国务院第一次提出不分居家、机构建立养老服务制度。2012年12月28日，《中华人民共和国老年人权益保障法》修订并颁布，明确“对经济困难的老年人，地方各级政府应当逐步给予养老服务补贴”。2013年9月，国务院下发《关于加快养老服务业发展的若干意见》（国发[2013]35号），进一步强调要建立针对困难老人的养老服务补贴制度。这些法律、政策的实施，标志着我国养老服务补贴制度建设进入了一个新的发展阶段。统筹城乡、融通居家和机构的基本养老服务补贴制度在全国逐步推进。

据民政部统计，截至2013年9月，全国已有22个省份出台了养老服务补贴政策，惠及约170万老年人④，其中统筹城乡、融通居家和机构的有上海、北京、浙江、山东等省市。

二、养老服务补贴制度的运行机制和主要特点

1.养老服务补贴制度的三种运行机制

（1）直补供方，定点定人委托服务。这一机制出现得最早，是指政府确定补贴对象的条件和补贴标准，将补贴经费直接补给提供服务的单位。这些单位当时大多是由政府建设或直管、具有准政府性质的社区居家养老服务机构。2001年上海市民政局在《关于全面开展居家养老服务的意见》（沪民事发[2001]23号）中明确要求：对开展居家养老服务活动的机构给予一定的项目资助和补贴；对于低于生活最低保障线的老人、老年劳模、老年归侨、老年优抚对象、高龄老人等经济困难或有特殊贡献者，需要提供服务的，由政府根据不同情况进行补贴。2001年，上海共有4790位老人享受到补贴，平均每人384.13元⑤。郅玉玲称之为“政府包护型”，即由政府为需要扶助的贫困老年人等老年群体的居家养老提供必要的资金支持和责任担当⑥。补供方、定点定人的另一种形式是“设置公益岗位助老”。政府确定需要服务的对象和时间，折算成补贴作为工资或报酬，发给专职助老员。助老员以结对方式，一般是一个助老员与五六个老人结对，为独居、高龄等重点老人提供精神慰藉、生活照料、代办代购、中介联系服务等。这一方式的出现有其特殊的时代背景。20世纪90年代国营企业改制，产生了一定数量的体制内“4050”下岗职工。不少地方把养老助老和解决就业两者结合起来。有的地方先推行服务补贴，后设置公益岗位助老；有的地方则同时采用推行服务补贴与设置公益岗位助老两种方式。2003年，杭州市拱墅区把这一办法总结为“一岗解两难”助老助就业新模式，即以助老公益岗位解决养老服务和“4050”人员再就业两个难题。2009年8月，杭州市劳动和社会保障局、财政局下发《杭州市区社区公益性服务岗位管理办法》（杭劳社就[2009]215号），专门增设“社区助老助残”岗位，明确居家养老服务可由助老员直接提供。宁波市海曙区则规定，居家养老服务员由星光敬老协会培训后的下岗、失业人员组成，每人每天为老人提供1小时服务。上海、北京、长沙等地也都明确要吸纳城市下岗职工、“4050”人员，从中择优录用从事居家养老服务。

（2）直补需方，定点定项目委托服务。这一机制是指政府确定补贴对象的条件和补贴标准，直接把现金或等值的服务券发给服务对象，由服务对象到所在社区居家养老服务网点使用。直补需方在早期主要采用现金发放方式。⑦这种方式因存在现金被挪作他用的情况，如用现金购买生活用品或老人舍不得用等，体现不了服务功能，各地遂代之以服务券。发放养老服务券是由大连市中山区老虎滩街道首创的，随后被推广到各地。作为使用和结算的一种凭证，居家养老服务券由政府印制，发给应享受服务的补贴对象；老人按券面额度自主选择明码标价的项目，享受相应服务。2003年，上海市民政局《关于进一步规范居家养老服务补贴经费管理和使用的通知》（沪民福[2003]28号）规定，老人或家庭提出申请后，由街道社会救助事务所对其进行经济状况评估，街道（镇）居家养老服务中心根据综合评估结果，确定补贴标准，发放服务券，并选派符合条件的服务人员。老年人获得服务后，将居家养老服务券付给上门服务的人员，上门服务人员再将得到的服务券拿到社会救助事务所兑换。到2008年，已有10.3万老人享受到居家养老服务补贴⑧。

（3）直补需方，竞争性打包委托服务。这一机制是指政府采取团购方式，选择若干居家养老服务专业机构，通过竞标确定单位价格，为政府确定的补贴对象提供总体的打包服务。一般情况下，竞价以家政服务单位价格作为参照。2010年11月，杭州市委、市政府下发《关于加快推进养老服务事业发展的意见》（市委[2010]24号），明确提出实行居家养老服务招标制度，通过政府招标采购方式，引导具备资质的各类机构进入养老服务领域从事各类居家养老服务。同时，杭州市委、市政府还相继出台了有关标准和评估办法，规范居家养老服务与管理。在具体实施时，初期的服务券形式被改为电子化结算，通过第三方评估系统推动绩效评估。

2.养老服务补贴制度的四个主要特点

（1）政府职责的双重性。在养老服务补贴制度发展过程中，政府实际上担负了建设供方和引导需方的双重职责。也就是说，政府既建设、培育养老服务机构和专业组织，又通过发放养老服务补贴，引导需方消费。对供方的支持，一方面体现在养老服务设施的建设上，另一方面体现在对养老服务的社会组织的培育上。由于专业提供养老服务的社会组织缺乏，政府只有大力培育这类组织，使其发展起来并提供相应的服务，才能使补贴资金真正发挥为老服务的作用。这也是宁波市海曙区为什么先培育星光敬老协会、才启动购买服务程序的原因所在。由此，政府早期投入的居家养老服务补贴资金大都用于设施建设、组织培育、服务购买几个方面。张国平研究宁波市海曙区、南京市鼓楼区、苏州市沧浪区三地政府购买居家养老服务模式后指出，政府培育社会组织是共性，海曙区是“政府+社会组织+社区”，鼓楼区是“政府+社会组织+民办养老机构+社区”，沧浪区是“政府+社会组织+商业企业+社区”。⑨这些都是在政府主导下进行的，区别在于社会组织、市场主体对政府的依赖程度有所不同。

（2）初创阶段的不周延性。总体上，目前养老服务补贴制度框架已经形成。在10多年的发展过程中，该制度的覆盖对象、补贴标准、运行机制、责任主体、监督管理等核心要素在逐步添加并得到相应的完善。可以说，制度初创阶段最难的博弈已经过去。但因处于初创阶段，制度运行的不周延性还比较明显：一是国家法律和文件仅把“困难老人”定为补贴对象，在实践中较难掌握；二是补贴标准的确定，因评估机制不健全、科学性不足，在执行过程中有很大的随机性，有的地方以家政服务的单位价格确定政府购买价格，明显低于养老服务需求，造成真正需要照护的失能老人难以得到有效服务，专业的服务机构也难以引进；三是补贴所涵盖的内容较为狭窄和表面，主要以家政服务、代办服务（如代购菜、米、药品等）等生活照料、休闲活动为主，不少地方最初还允许使用者购买食品、日用品等，而专业性要求较高的身体照护、康复护理以及老人急需的服务提供较少；四是监管机制不够有力，服务质量难以保证。这些不周延之处，既是补贴制度与养老服务其他制度协同性不足造成的，也是养老服务补贴制度内部各要素缺乏有效配合所致。

（3）比较突出的非竞争性。政府购买服务是建立在治理理论和公共服务型政府理念基础上的，是政府通过公布公共服务预算、购买服务的价格、服务数量和服务要求等相关指标，面向社会公开招标，有较强的竞争性。中标的社会组织、企业利用政府购买服务的资金，按要求提供服务。这意味着将原来由政府直接提供的福利服务交给有资质的社会组织、企业来完成，这对传统社会政策运行模式是一种创新。但是，在杭州市“团购模式”产生以前，无论是上海市、宁波市海曙区，还是南京市鼓楼区、苏州市沧浪区，它们采取的运营方式都是非竞争性的政府委托经营模式。其中的原因就是这些组织都是在政府主导下内生的，而不是由市场培育出来的，加之养老服务整个行业发展处于初级阶段，政府只能采取委托方式，并尽可能与服务组织保持紧密关系，以降低服务成本。即便是杭州市的竞争性打包委托服务的“团购模式”，由于可选择的服务机构不足，也存在竞争不充分的问题。

（4）制度推进的地方性。养老服务补贴制度属于地方创新，从其产生至今，一直缺乏国家层面的顶层设计，制度的内容、评估、标准确定、购买方式等至今国家有关部门尚无规范，省级也只有浙江省对服务补贴予以明确发文，由此导致制度性质不明、定位不够准确、政策碎片化、作用发挥不够等问题。地方创新的好处是灵活、便捷，但各地仅从实用出发，只是满足于当地的养老服务需求，容易导致整体性、全面性的制度设计和发展规划缺乏，使政策呈现碎片化。

三、养老服务补贴制度需要进一步深化发展的重点

建立统筹城乡、融通居家和机构的基本养老服务补贴制度，是养老服务补贴制度发展的基本方向；确保制度公平、公正和可持续性，是养老服务补贴制度的基本要求；处理好政府和社会的职责关系，是养老服务补贴制度有效运行的保障。当前，养老服务补贴制度尚处于初创时期，很多方面较为粗放，我们需要进一步理清思路，明确重点，加大推进力度。

1.细化制度顶层设计

养老服务补贴制度虽然在国家法律上有所明确，但在政策细化上远远不够。要发挥其作为基本制度的作用，还必须国家有关部门从补贴对象、评估机制、补贴标准、补贴发放、服务提供和监督管理等方面进一步细化，明确基本流程和工作规范。应该说，经过10多年来地方的实践创新，目前养老服务补贴制度从国家层面进行全面设计、全面部署的时机已经成熟。

2.理清制度内涵外延

养老服务补贴制度是补服务而不是基本生活保障，是福利服务而不是救济，这是这一制度的本质所在。从外延看，养老服务涉及生活照料、家政服务、康复护理、精神慰藉、文化娱乐、安全守护、法律维权等方面的内容，范围较广，但其核心是生活照料、康复护理等照护服务，也就是护理人员为老年人实现有尊严的生活提供的服务。补贴制度要解决的是事关老年人生命尊严的工具性需求，如吃饭、穿脱衣、洗澡等，重点在于帮助老年人吃、穿、洗，而不是饭、衣服等物质性内容。要进一步理清服务供给和服务设施配套、改造之间的关系，理清作为补贴制度核心的照护服务和健康体检、文体娱乐之间的关系，增加制度的针对性，避免服务泛化。

3.科学确定评估依据

评估机制与养老服务补贴制度相辅相成，它既是独立的制度体系，也是补贴制度最重要的组成部分。目前补贴制度不周延的种种问题大多与评估机制不够科学有关。其中最关键的是评估指标因素及其关系的确定，主要在于老人身体状况、年龄状况、经济状况、居住状况、认知状况、贡献程度等。作为服务补贴，身体状况是老人是否需要照护的决定性因素。作为一项福利制度，经济状况是老人能否享受补贴及享受到什么程度的依据。实践中普遍采用的独居、空巢等居住状况，应该是服务需求评估的指标，而不是享受福利服务的条件。因为在现实中居住条件比较复杂，若以此作为老人享受福利服务的标准，容易导致福利及文化的反导向。总之，身体状况是确定是否需要照护、照护到何种程度的依据，经济状况是确定政府是否应该买单、买到何种程度的依据。老人的综合情况是政府根据自身财力推行养老服务补贴制度、确定养老服务补贴对象顺序及标准的依据。

4.推行分类竞购方式

竞争性团购方式的实行，使得获利周期长和公益性质并存的养老产业发挥出社会资本中制度资本的作用⑩，有助于降低成本，提高财政资金绩效。但是，这种方式在一定程度上也带来了供需不配套的问题。老年人所需要的服务具有多元性，服务组织作为某一类型的行业组织，其服务具有单一性和局限性，且不同的服务因其专业程度不同，单位价格也不同。因此，要根据服务性质和老人需求特点，探索分类购买方式，由不同的专业机构为老人提供不同的专业服务。这一方式将有利于引导发展居家养老专业组织，提高为老服务质量。

5.搭建“家”“院”转换机制

即在居家和养老院之间建立补贴随老人身体状况进行转换的机制。首先制度设计要体现社会养老服务体系的总体布局，即要体现居家服务和机构服务在社会养老服务体系中的功能和职责定位，在居家和机构服务补贴标准的统合上要有预设性的政策设计，不宜把居家服务补贴与机构服务补贴简单相抵。其次制度设计一定要融通居家和机构，便于老年人及其家人根据需要在居家和机构之间进行转接。

6.构建多元监管体系

服务监管是政府退出直接服务供给后需要强化的职能，包括编制服务标准和服务监管。相对而言，服务监管问题较多、难度较大。服务监管的主体，包括服务对象（老人及家属）、政府、服务机构自身以及第三方等。目前来看，这些主体监管职责尚未完全到位。第三方应该是专业监管的主体，力量不足，尚需培植发展。当前，从政府层面来讲，做实以社区助老员为常规问询的监督机制，是最易实行且十分有效的。社区助老员是与老人直接接触的基层工作人员。当管理和服务分开之后，他们从直接为老人提供服务，转向服务管理、沟通协调、监督检查等。因此，可对其工作职责进一步细化，突出监管工作，并将监管工作与工作业绩考评直接挂钩。同时，要通过宣传，着力提高服务使用者的权利意识，充分发挥老人及其家属作为服务对象的监管主体作用，帮助老人学会主动消费和享受养老服务，从而争取自身的多元需求获得满足。

注释

①许义平、何晓玲：《现代社区制度实证研究》，中国社会出版社，2008年，第198页。②吴玉霞：《政府购买居家养老服务的政策研究——以宁波市海曙区为例》，《中共浙江省委党校学报》2007年第2期。③窦玉沛：《加快建立健全社会养老服务体系》，《中国社会报》2010年11月12日。④窦玉沛：《贯彻落实国务院常务会议精神实现社会养老服务体系建设目标》，《社会福利》2013年第9期。⑤⑧曹艳春：《我国适度普惠型社会福利制度发展研究》，上海世纪出版集团上海人民出版社，2013年，第336、335页。⑥郅玉玲：《三角洲地区居家养老服务的发展》，《学海》2010年第4期。⑦程伟：《居家养老服务券的实践与思考》，《中国民政》2007年第4期。⑨张国平：《地方政府购买居家养老服务的模式研究：基于三个典型案例的比较》，《西北人口》2012年第6期。⑩许晓茵、李洁明、张钟汝：《老年利益论》，复旦大学出版社，2010年，第296页。胡宏伟、童玉林、郭少云：《我国政府购买社会组织居家养老服务现状、问题与改进路径》，《广东工业大学学报》（社会科学版）2013年第4期。

责任编辑：海玉