急性下壁心肌梗死心电图胸前导联V1-3ST段抬高的临床意义

李永旺 吴君 赵洪涛

临床研究

急性下壁心肌梗死心电图胸前导联V1-3ST段抬高的临床意义

李永旺 吴君 赵洪涛

作者单位：116001 辽宁省，大连市友谊医院心内一科（李永旺）；大连市中心医院心内科（吴君、赵洪涛）

目的 探讨急性下壁心肌梗死患者心电图胸前导联ST段抬高与冠状动脉造影所示冠状动脉病变的关系及其临床意义。方法 187例急性下壁心肌梗死患者，按入院时18导心电图胸前导联ST段改变分为2组，ST段抬高组（16例）和非ST段压低组（171例）。所有患者均行冠状动脉造影术，病变适合行经皮腔冠状动脉成型术并检测B型钠尿肽（BNP）。结果 急性下壁心肌梗死伴胸前导联ST段抬高时多为右冠状动脉近段闭塞，尤其是圆锥支闭塞（P＜0.01），且伴有右心功能不全和血流动力学障碍，与下壁右室心梗相比BNP差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 急性下壁心肌梗死合并胸前导联ST抬高表明为右冠状动脉近段或开口闭塞且多伴右室心肌梗死和心功能不全。

急性下壁心肌梗死； 心电图； 胸前导联ST段抬高； 冠状动脉病变

急性下壁心肌梗死时心电图胸前导联ST段压低是常见的心电图表现，过去多认为是下壁导联ST段抬高的对应改变。近年许多研究对胸前导联ST段压低进行临床分析，结合冠状动脉造影（CAG）对冠脉病变部位的判断，发现原因为前壁心肌缺血和左冠状动脉病变[1,2]。目前对胸前导联ST段抬高时右冠状动脉闭塞部位及对临床影响研究不多，因此探讨急性下壁心肌梗死患者胸前导联ST段抬高对急性下壁心肌梗死的诊断和治疗有一定的临床意义。本研究对187例急性下壁心肌梗死患者进行临床分析，探讨胸前导联ST段抬高的病变血管部位及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年11月到2008年12月我院收治的急性下壁心肌梗死患者187例，男性112例，女性75例，平均年龄（63.6±12.4）岁。合并右室心肌梗死51例，其中20例伴有右心功能不全。入选患者均有典型胸痛（持续时间≥30 min）、心电图下壁相临两个导联ST段抬高≥1 mV及心肌酶学的动态改变。除外合并前壁和侧壁心肌梗死，心电图提示左室肥厚和束支传导阻滞患者。所有患者入院前无心功能不全，未服用洋地黄。

1.2 方法

1.2.1 临床分组情况 187例急性下壁心肌梗死患者按入院时18导心电图胸前导联ST段改变分为两组，ST段抬高组（16例）和非ST段抬高组（171例）。所有患者均行冠状动脉造影术，病变适合行经皮腔冠状动脉成型术。

1.2.2 心电图记录 患者入院后常规行 18导联心电图检查。ST段抬高：以TP段为基准线，在J点后0.08 s测量ST段，抬高≥0.1 mV为有临床意义改变。

1.2.3 冠状动脉造影 所有入选患者均行冠状动脉造影术,其中103例于发病12 h内行CAG及PCI治疗，其余于7 d内行CAG，病变合适时行PCI术。造影结果由2名有经验的医师分析。冠状动脉采用15分段法，正常管腔直径定义为100%，狭窄≥50%为造影阳性，≥75%为严重狭窄，准确记录各冠脉的病变部位及狭窄程度。

1.2.4 B型钠尿肽（BNP）检测 用EDTA抗凝试管收集静脉血，使用荧光免疫法检测，检测仪（Triage，美国Biosite公司）定量检测BNP浓度。BNP检测范围为 1～5000 ng/L（0.29～1440.90 pmol/L）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 12.0软件包进行统计学分析。数据采用±s表示，计量资料采用t检验，计数资料比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性下壁心肌梗死相关冠状动脉病变情况单纯下壁心肌梗死多见于右冠状动脉闭塞（RCA），占82.0%；下壁伴后壁心肌梗死RCA闭塞占74.0%，而回旋支闭塞占26.0%；下壁伴右心室梗死者以RCA闭塞为主（95.3%）。见表1。

2.2 胸前导联ST段改变与冠状动脉病变的关系

187例下壁心肌梗死患者胸前导联ST段无变化者有48例，ST段抬高者16例，非ST段抬高者171例。其中胸前ST段抬高均见于右冠状动脉（RCA）闭塞，且以近端闭塞为主（82.3%），而胸前导联非ST段抬高可见于RCA、回旋支（LCX）闭塞及RCA、LCX闭塞与前降支（LAD）、对角支（D）病变的不同组合。见表2。

表1 急性下壁心肌梗死部位与相关冠状动脉的关系

表2 胸前导联ST段改变与冠状动脉病变的关系

2.3 不同右室心肌梗死BNP结果及临床表现

本组病例共有下壁伴右心室心肌梗死患者47例（25.1%），其中19例伴有血流动力学障碍、低血压、右心功能不全表现。我们以是否有血流动力学障碍将下壁伴右心室心肌梗死患者分为2组，观察BNP及梗死相关血管的闭塞部位。见表3。

表3 下壁右室心肌梗死BNP及梗塞血管部位（±s）

表3 下壁右室心肌梗死BNP及梗塞血管部位（±s）

注：与无血流动力学异常比较，aP＜0.01

组别 例数 BNP（ng/L） 梗塞血管部位血流动力学异常 19 1032.26±368.47a右冠开口或近段（多伴有圆椎支闭塞）无血流动力学异常 28 287.75±103.24 右冠近中段

3 讨论

急性心肌梗死患者梗塞血管部位的判定对临床病情评估、选择适合的治疗方法均有重要意义。急性下壁心肌梗死伴胸导联ST段抬高的临床意义，本研究观察发现下壁伴右室心肌梗死患者共47例（25.1%），其中胸前导联V1-3ST段抬高患者16例（34.0%）（图1），血流动力学异常患者19例（40.4%）。血流动力学异常者BNP与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），而且多为右冠开口或近段闭塞，这表明当下壁心肌梗死伴胸前导联ST段抬高时预示心肌缺血范围大，容易出现血流动力学异常及心功能不全，临床预后差，需要积极的行血运重建。上述现象多见右冠状动脉开口或近段闭塞（图2），尤其是影响圆锥2支血流，多出现胸前导联ST段抬高、缺血性J波甚至恶性心律失常[3]。

图1 下壁心肌梗死患者典型心电图表现:胸前导联V1-3ST段抬高，且V1-3ST抬高逐渐降低

图2 急性下壁心肌梗死冠脉造影及治疗后图像

下、后壁心肌梗死时，胸前导联改变受心肌梗死范围、是否有右室心肌梗死、侧支循环情况及左冠脉病变等多种因素影响。下后壁心肌梗死趋向于胸前导联ST下降，而右室心肌梗死产生一个向右前的ST向量趋向于使胸前导联ST段抬高。部分圆锥支除给肺动脉圆锥供血外，还给部分室间隔供血，因此当下壁右室心梗时（尤其影响圆锥支血供）容易导致胸前导联ST段的抬高，这部分患者临床容易出现心律失常、血流动力学异常、心功能不全等并发症，需要积极血运重建[4,5]。

总之，急性下壁心肌梗死患者伴胸前导联ST段抬高者多数为右冠开口或近段闭塞，易发生心功能不全和心律失常，需要积极血运重建治疗。

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Clinical significance of precordial ST segment elevation in patients with acute inferior myocardial infarction

LI Yong-wang＊，WU Jun，ZHAO Hong-tao.＊Department of Cardiology，Dalian Friendship Hospital，Dalian 116001，China

Objective To study the significance of precordial ST segment elevation in patients with acute inferior infarction and its relation with the lesion of coronary artery.Methods 187 patients with first acute inferior myocardial infarction were divided into two groups based on the chest lead ST segment elevation or no ST segment elevation admission electrocardiogram，ST segment elevation（n=16），no ST segment depression（n=171）.All patients underwent angiography and the level of serum BNP was measured，according to the angiogram，patients could

PCI.Results In mostly，acute inferior myocardial infarction with precordial ST segment elevation indicated the proximal occlusion of RCA，especially conus branch occlusion（P＜0.01），which companion with right myocardial infarction and ventricular heart fail.Conclusion The precordial leads ST segment elevation in patients with acute inferior myocardial infarction suggests occlusion of proximal RCA，and often companion right myocardial infarction and cardiac failure.

Acute inferior myocardial infarction； ECG； Precordial leads ST segment elevation； Lesion of coronary artery

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.005

R542.2+2

A

1672-5301（2014）04-0303－03

2013-12-26）