长期护理制度的启示*

乐 章 陈 志

(中南财经政法大学公共管理学院，湖北武汉，430073)

长期护理制度的启示*

乐 章 陈 志

(中南财经政法大学公共管理学院，湖北武汉，430073)

从2000年开始，中国大陆地区逐渐步入了高龄化社会。近些年，伴随着人口、家庭以及就业结构的变化，传统的养老模式也面临着转变和挑战，而长期护理保险则是突破传统家庭养老和护理模式的有益选择。中国大陆地区目前还没有建立完全意义上的长期护理保险制度，而美国、德国、日本以及我国台湾地区的长期护理保险制度发展较早且较为完善，因此有必要借鉴和学习这些国家和地区的发展经验，从中得到启示，探讨我国长期护理保险制度的发展方向以及建立该模式的具体方式和可行性分析。

长期护理 ；人口老龄化 ；社会救助

一、 引言

国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。[1]根据全国第五次和第六次人口普查数据，笔者总结了如表1的中国老龄人口变化趋势表。

表1 中国老龄人口变化趋势表 单位：亿、%

数据来源：国家统计总局。

如表1，2001年3月公布的第五次人口普查数据显示：我国大陆地区65岁以上老年人口已达8811万人，占总人口6.96%，60岁以上人口达1.3亿人，占总人口10.2%。由此可见从2000年起，我国大陆地区就已经步入了老龄化社会。而将2000年的数据与2011年公布的第六次人口普查数据对比可以发现，这10年来我国老龄人的绝对数量和所占比例还在进一步增加，正在进一个“深度老龄化”社会，“银发中国”已经是一个必然的趋势。

人口老龄化带来的最突出问题就是老年人口的赡养、护理和养老问题。[2]国外研究表明，年龄与患上慢性病和失能的比例是呈正相关的。[3]虽然医疗卫生事业的进步带来我国人口平均寿命的延长，但随之带来的老龄性疾病如中风偏瘫、阿尔兹海默症(老年性痴呆)、大脑麻痹等的发病率呈上涨趋势，[4]再加上由于年龄逐渐偏大导致的生活自理能力下降，我国需要进行长期护理的老年人口越来越多。

文献梳理表明，所谓长期护理就是在一个较长的时期，持续为患有慢性疾病的老年群体和自理能力不足的残障人士提供的医疗、居家、运送等一系列支持性护理服务。[5]在中国，不论城市和农村，长期以来都是实行传统的居家养老以及家庭养老救护，即是以配偶子女护理和雇工护理为主，社会福利机构为辅的老年护理模式。[6]在这一模式下，家庭就成了城镇和农村老人养老护理的主要承担者。但随着计划生育政策的实行以及市场经济的不断发展，这种居家养老的家庭护理模式面临着巨大的冲击。在城市，由于大多数家庭都是独生子女，导致家庭结构日趋小型化，“4-2-1”的家庭模式已经成为主流，[7]再加之女性家庭成员参加工作比例的不断攀升，很多居家老年人根本得不到有效的护理。而在农村，由于青壮年劳动力的大量外出打工，加之农村地区生活和医疗条件远比不上城市，因此农村老人的家庭护理危机更加凸显。

长久以来，党和政府都把“老有所养”作为我国社会保障事业发展的重要目标。2012年6月国务院批准发布的《社会保障“十二五”规划纲要》更明确了要建立健全家庭养老支持政策，鼓励有条件的地区在基本养老保险基础上，积极探索为独生子女父母、无子女和失能老人提供必要的养老服务补贴和老年护理补贴。[8]由此可见，在老龄化危机不断深入以及家庭结构变化的新形势下非常有必要找出解决我国老年人长期护理问题的模式，而长期护理保险就是一个有益的探索。目前，中国大陆地区还没有建立完全意义上的长期护理保险制度，而美国、德国、日本以及我国台湾地区的长期护理保险制度发展较早且较为完善，因此有必要借鉴和学习这些国家和地区的发展经验，从中得到启示，探讨我国长期护理保险制度的发展方向以及建立该模式的具体方式和可行性分析。

二、 美德日台的长期护理保险

其实就世界范围而言，目前老年护理模式主要有四种类型：[9]第一种是以美国、德国、日本和我国台湾地区为代表的老年人长期护理保险模式；第二种是以澳大利亚为代表的看护服务模式；第三种是以法国为代表的支付看护金模式；第四种则是以瑞典、芬兰等北欧高福利国家为代表的家庭津贴模式。通过比较可以发现，后三种都是以政府直接或间接支付津贴的方式实施，是带有明显福利特征的模式。但该模式需要强大的财政实力，推广度并不高，也不适合我国的现实国情。而长期护理保险作为一种具有保险特征的模式在我国更有实施基础。因此，笔者只选取了采取长期护理保险模式的主要国家和地区进行介绍。

(一) 美国的长期护理保险制度

美国的长期护理保险始于20世纪70年代，由商业保险公司作为经营的主体，投保人可以通过购买护理保险合同自愿参加。[10]该保险主要承担被保险人在任何场所因接受各种个人护理服务而产生的费用，其承保方式则即可以单独签发也可以与终身寿险二合一，即把人寿保险与长期护理的保险合在一块，但对个人投保的要求高于团体。[11]而保险费的收取一般根据被保险人投保时的年龄、选择给付期、保险责任范围等因素采取年均费率收取。美国长期护理保险一般采取现今直接给付的方式，给付方式主要包括按天支付的津贴或者按月发放固定的保额方式。可见，美国式的长期护理保险属于商业保险范畴，完全走市场化路线，自愿保险方式。但美国各州建立的医疗补助计划还是会对贫穷老年人口的护理保险费用给予一定的补贴，并对雇主为雇员支付的长期护理保险费用进行税收抵扣，而个人获得的长期护理保险也给予了免税待遇。[12]

(二) 德国的长期护理保险制度

不同于美国的商业保险运营模式，德国的长期护理保险是采取社会保险的强制方式，由政府作为管理主体。[13]众所周知，德国是世界上第一个建立现代社会保险制度的国家，而该国于1994年颁布的《护理保险法》则进一步明确了长期护理保险是强制保险，实行“护理保险跟从医疗保险”的原则，即所有的投保人都要参加护理保险。[14]德国长期护理保险的保障范围也是承担被保险人因失能或半失能而需要接受个人护理服务所产生的费用。德国的长期护理保险遵循居家护理优先的原则，而当被保险人赔付标准的时候，可以对其提供家庭护理或全住院护理。而在支付方式上，家庭护理和全住院护理给付比例有所不同，护理等级越高则保险金给付越高，同等护理级别下，全住院护理高于居家护理。在这里需要指出的是，相对于全住院护理，家庭护理所获优惠更多，除了能正常获取长期护理保险金给付以外，还可以申请到长期护理津贴。[15]

(三) 日本的长期护理保险制度

日本的长期护理保险又被称为介护保险制度，这一制度正式形成于日本政府在2000年4月颁布的《照顾保险法》。[16]与德国类似，日本的长期护理保险也属于具有强制性的社会保险范畴。作为政府的一项福利政策内容，日本的长期护理保险与养老、医疗、失业等保险共同构成了该国的社会保险体系。该国的长期护理保险制度是以县级以下政府(市、町、村)的联合体作为实施主体，而都、道、府、县以及中央政府只承担出资责任。日本长期护理保险只将40岁及以上的公民纳入其保险范围之内，并将被保险人根据身体状况的差异分为6个等级。在实际护理中，病人及其家属对选择何种护理方案有很大的权力。而在长期护理保险金的支付上，就是根据等级所分的6个等级给予护理费支付，等级越高所获的资金补偿也越高，享受的护理服务标准也越高。而在支付方式，日本长期护理保险赔付实行的是以提供实物护理服务为主，现金支付为辅的方式，只有边远山区的被保险人才可以获得现金。[17]

(四) 台湾地区的长期护理制度

中国台湾地区现行的长期护理发展主要是依据2007年台当局提出的“长期照顾十年计划”。台湾长期护理对象主要有四大类：65岁以上老人、55岁以上山地原住民、50岁以上身心障碍人士、失能且独居的老人。长期护理服务提供方式以直接提供护理为主，现金给付为辅，依照家庭经济和失能程度来确定给付标准。[18]总结起来现阶段台湾的长期护理主要有三大特点，[19]第一就是坚持居家护理的理念，台湾老年人长期护理的目标是去医院化、去机构化，使家庭在老年人照料中扮演护理者的角色；第二就是推行当地养老的社会护理模式，利用社区护理代替机构护理，更强调接受者的需求，尊重接受者的决定权，这样就能更加公平的分配社会福利资源；第三便是对护理产业进行商业化运作，台湾地区政府期望通过与商业机构合作来培育居家护理服务的市场，形成一个包括政府、NPO、社区等在内的多元福利提供体系，这样多数家庭就可以在市场上购买他们所需要的护理服务，而目前服务老年人和残疾人的体系已初具规模。

通过与前面美国、德国、日本的对比发现，我国台湾地区以往的长期护理还处在由税收支撑下的政府提供服务的纯福利体系中，但现在已经处在了向社会保险过渡的关键阶段。岛内政界和学界人士一致认为，通过长期护理保险与社会医疗保险的衔接，能为台湾民众提供更具调整弹性的护理服务。

三、 美德日台长期护理制度的启示与借鉴

我国目前的长期护理保险正式开始于2005年，而且都是由国内各大健康保险公司以及部分寿险公司开发的商业险种。这种单纯的商业保险并没有政府财政的强有力的支持，因而导致了诸多的问题与不足，具体表现在保险金给付方式单一、给付期短、缺乏通货膨胀保护等问题。[20]同时在建立条件上也存在着社会保险制度再分配功能极其微弱、护理事业发展不充分以及相关的法律制度还不够完善等诸多掣肘。[21]前文也强调了我国目前的国情更适合发展强制性社会保险式的长期护理制度。结合美德日台长期护理制度的发展模式和具体方式，笔者认为，我国现今的长期护理模式发展应该从宏观和微观两个方面进行。

(一)宏观上：建立和完善长期护理的法律体系，明确指导指导思想，确定发展模式

1.建立并完善长期护理保险的相关法律体系。美国、德国、日本、中国台湾地区以及其他建立长期护理保险体系的国家或地区都是坚持立法先行，然后按照法规来建立相关的制度，这样有利于制度的规范，做到依法建制。[22]虽然我国在2010年10月通过了《社会保险法》，并于2011年7月开始实施。该法规定了用人方、劳方以及政府等各方在社会保险方面的责任，但在某些领域为了保证其灵活，却只做出了弹性或授权性的规定，并没有明晰化，更缺乏对长期护理保险的相关规定。因此，政府极有必要制定出包含长期护理保险内容、筹资方式以及运作模式的法律体系，从而来规范和保护长期护理保险制度。同时也要随之出台相应优惠支持政策，保障我国长期护理保险的顺利实施。[23]

2.坚持人本思想，平衡各方利益诉求。长期护理保险制度的设计中尤其要注意平衡国家、企业、被保险人、护理服务提供机构等各方主体的权利与利益。[24]在中央提出的“老有所养”的大原则下尽量坚持以人为本的思想，注重创新和引进。孝道是中华民族的核心价值观，立足国情，结合老年人不远离开家庭的现实，大陆应该学习台湾的“居家护理和社区”为主的方式，让其生活在自己熟悉的环境中实现“在地护理”。[25]台湾地区的这种护理模式既减轻了家庭照料者的心理负担和经济压力，又提高了被护理者的生命质量，极大地弘扬了中华民族的孝道伦理，值得大陆地区的学习与借鉴。

3.坚持以社会保险为主，商业保险为辅的发展方向。我国是典型的“未富先老”的国家，我国的长期护理发展模式还不足以支撑纯福利式的津贴发放，而应该继续执行强制性的社会保险模式。长期护理保险制度可参照基本医疗保险的做法，本着“低水平、广覆盖、各方承担、统账结合”的原则，尽量在全国范围内推广该险种。[26]这样做既可以基本保障大部分人的护理需求，又可以让较富裕人群通过购买商业性质的长期护理保险来满足更高层次的护理服务需求。

(二)微观上：加大政策宣传与扶持，建立细化方案，培养专业人才队伍

1.加大政策宣传和扶持力度。从宣传角度来看，与欧美国家相比，我国民众长期受到养儿防老观念的影响，忽视了对老年社会危机的深刻认识和应对方式探索。随着我国家庭结构和就业结构的转变，对失能老人购买长期护理保险已经是不可逆转的趋势。[27]因此，在进行长期护理保险项目宣传中要强调接受长护理保险与传统养老思想并不矛盾，将老人送到护理机构由专业人员照料不仅体现了孝道，更减轻了子女的很多负担。而从扶持角度出发，长期护理保险能真正解决好老年人的“老有所养、病有所医”的问题，切实提高了老年人的生活质量，使老年人安度晚年。对于这样的保险业务，我国政府可以学习美国的做法，在缴纳和领取该保险金时适当予以税赋减免，如在被保险人获得保险金时可以享有免税或者低税率优惠，这样就能有效刺激对长期护理保险的需求。[28]

2.细化长期护理保险的建立方案。梳理文献发现，国内学者一致认为我国应该建立强制社会保险式的长期护理保险。首先，建立步骤必须沿着已有部分商业长期护理保险的基础，推出社会保险的长期护理保险，逐步形成以社会保险为主，商业为辅的主流模式，直到实现全面的长期护理保险；其次，从类型设计上要明确我国社会存在明显的地区、城乡、职业等差异，老年护理保险模式在设计上应当充分加以考虑。针对不同类型人群设计多元化的护理保险类型，在长期护理保险费用上的承担应该实行“多主体共同承担”的费用承担机制。[29]根据地区差异、城乡差异等问题，除了实行多主体费用承担机制以外，还可由中央财政和省级财政直接对财政吃紧的中西部身份进行补贴。不同的人群也可以根据政策引导选择最经济合适的长期护理保险方案，如前文中提到的高收入者就可以选择高服务水准的商业性护理险种。

3.尽快培养大批专业护理人才。只有具备了提供专业护理服务机构和大量的专业长期护理服务提供人员，长期护理才能够开展多种形式，满足长期护理需求者需要的灵活护理方式。而我国目前明显还缺乏相当数量的专业护理人才，因此极有必要重视长期护理各类服务人员的教育和培养。一方面可以借助医护类高校进行专门的培训；另一方面也可在当年的各类医疗或照护服务机构中进行培训。[30]同时要强化护理人员的培训力度，规范护理人员的护理行为，进行专业护工资格的认证，实施护理人员进修考试制度、受护理者申诉制度、服务质量检查制度，以提高护理水平和质量。[31]

四、 小结与思考

老龄化危机对于我国经济社会发展既是挑战也是机遇。从挑战的角度看，老年化危机加重我国年轻劳动力不足的困难，导致基础建设岗位缺乏有效劳动力补充，影响国家产业转型，同时也加重了政府在养老、医疗以及老年人护理方面的投入与支出。如果说养老金的“欠账”只是一个纯经济性的问题，并且可通过建立全国性的统筹以及多样化投资等方法可以有效解决的话，那城镇和农村失能和半失能老年人口由于家人都参加工作无法获得有效照顾，则是一个社会性附加经济性的棘手问题。不过，危机必然蕴藏着机遇。从这个角度来看，在我国较为严重的老年化危机以及老年护理危机下，我们可以通过学习发达国家和地区在这方面的有益经验，结合本国基本国情，引进并创新性的建立社会保险性质的强制长期护理保险，这样不仅能有效解决新时期以及未来较长时期我国大量老年人口缺乏长期有效护理的局面，而且还能通过新服务业发展来带动就业和经济增长。

综上所述，在我国建立长期护理保险制度是具有十分重大的社会意义和经济意义的。虽然我国长期护理保险起步较晚，但却可以发挥“后发优势”，学习美国、德国、日本以及台湾地区的成功发展模式，力求实现中央提出的“老有所养”的基本目标。

我国是一个深受儒家思想影响的东方国家，发展长期护理保险不仅能有效实现养老尽孝的理念，更能为我国老龄社会发展做出贡献，探索经济高效的新型社会救助模式，让全体公民有尊严的生活，享受社会福利，为实现“中国梦”走出坚实的一步。

[1]李虎、王友富：《论台湾老年社会保障体系的构建及其借鉴意义》，载《西北人口》，2012(4)。

[2]彭荣：《国内外长期护理保险研究评述》，载《合作经济与科技》，2009(1)。

[3][18][30]孙正成：《台湾地区长期护理体系概述及启示》，载《台湾研究集刊》，2013(1)。

[4][7][12][14][20]周海珍：《长期护理保险产品设计浅析——对美日德长期护理保险产品的借鉴》，载《兰州学刊》，2012(10)。

[5][19][25]戴卫东：《台湾地区人口老龄化下的长期护理政策及走向》，载《人口学刊》，2011(4)。

[6][9][11][24][29]黎建飞、侯海军：《构建我国老年护理保险制度研究》，载《保险研究》，2009(11)。

[8]中国政府网：《国务院关于批转社会保障“十二五”规划纲要的通知》，2012-06-27，http://www.gov.cn/zwgk/2012-06/27/content_2171218.htm

[10][13][17][23][27]郝乐：《国外长期护理保险制度对我国的启示》，载《沈阳大学学报》，2010(6)。

[15]游春：《长期护理保险制度建设的国际经验及启示》，载《海南金融》，2010(7)。

[16][21][22][26]王红：《论我国长期护理保险的建立与发展——通过与日本的比较》，载《南京工程学院学报(社会科学版)》，2009(9)。

[28][31]朱铭来、贾清显：《关于构建我国长期护理保险制度的思考》，458～469页，北京，北大赛瑟(CCISSR)论坛，2009。

TheStudyonLong-termCareInsuranceandItsSignificance

YUE Zhang CHEN Zhi

From the beginning of 2000，China has gradually entered the aging society. In recent years，along with the population，family and the change of employment structure，the traditional social assistance model is also faced with change and challenge，and long-term care insurance is a good choice to break through the traditional family pension and nursing mode.China has not been established in the full sense of the long-term care insurance system，and the United States，Germany，Japan and Taiwan region's development of long-term care insurance system earlier and more perfect，so it is necessary to learn from these countries and regions' development experience，obtained the enlightenment，specific analysis and feasibility study the direction of development of long term care insurance system in our country and the establishment of the mode.

Long-term care insurance，aging of population，social assistance

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*本文系国家社会科学研究基金2011年度项目“农村社会管理实证研究”(编号:11BSH022)成果。