淄博市整合城乡居民基本医疗保险制度研究

梅红霞

(中共淄博市委党校马克思主义教研部，山东 淄博 255033)

淄博市整合城乡居民基本医疗保险制度研究

梅红霞

(中共淄博市委党校马克思主义教研部，山东 淄博 255033)

比较淄博市现行新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度在筹资政策、保障水平和医疗服务管理等方面的情况，分析淄博市统筹城乡居民基本医疗保险制度需要把握的城乡居民参保征缴方式、医疗待遇设计和城乡居民医疗服务便捷化等关键问题，提出了建立分档设置、自由选择缴费标准，适应的待遇水平和严格医疗服务管理制度等措施，以达到积极推进淄博市统筹城乡居民基本医疗保险制度的目的。

淄博；城乡居民；基本医疗保险制度；缴费标准；待遇水平

党的十八届三中全会在论述建立更加公平可持续的社会保障制度时，提出了整合城乡居民基本医疗保险制度的重大举措。而整合城乡居民基本医疗保险制度就是把现行的新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)和城镇居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。淄博市的新农合和居民医保在保障水平等方面存在很大差异，因此，研究把新农合和居民医保尽快整合成统一的城乡居民基本医疗保险制度，显得既迫切又很有必要。

一、淄博市现行新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的比较

淄博市分别于2003年和2007年建立起新农合和居民医保两项制度，通过对现行居民医保和新农合比较，我们发现这两种制度在发展完善过程中，既有很多共性，也有很大差异。

(一)筹资政策

淄博市居民医保和新农合都采取个人缴费和财政补助相结合的办法。财政补助方面相同，去年两种制度财政补助标准均达到280元。个人缴费部分视城乡居民收入水平有所差异：目前居民医保个人缴费标准为成人每人每年180元、非成年人每人每年40元；去年城镇居民人均筹资额为106.5元。新农合个人缴费标准为每人每年80元。从个人缴费绝对值看，居民医保筹资标准略高于新农合，而从个人缴费相对值看，两者缴费负担比重均不到1%。(1)困难人群缴费方面，居民医保规定个人少缴、新农合个人不缴，差额部分由医疗救助代缴。

(二) 保障水平

医疗保障水平是居民医保和新农合存在争议的主要内容。比较现行居民医保和新农合保障水平，两者在待遇框架设计上均包括住院、慢性病和门诊统筹三个部分，具体见表1-表3：

比较居民医保和新农合的各项待遇政策，就封顶线而言，两种制度对封顶线的解释有很大差异：居民医保指符合规定的医疗费用；新农合是基金所支付的额度。按照上述理解分析发现，住院保障方面新农合保障程度更高，慢性病和门诊统筹居民保障程度高。就起付线和住院报销比例而言，两种制度住院待遇在市内医院报销比例相近。在医疗结算上，居民医保全市费用全部实现联网结算，新农合区县内实现联网结算，未实现市级医院联网结算。

表1 居民医保和新农合住院待遇对比表

表2 居民医保和新农合慢性病待遇对比表

表3 居民医保和新农合门诊统筹待遇对比表

(三)医疗服务管理

居民医保和新农合政策差异主要体现在药品使用范围、诊疗服务范围、定点单位、就医方式、结算办法、医疗监管上。具体见表4：

表4 居民医保和新农合医疗服务政策对比表

从药品目录上来看，城镇居民基本医疗保险的药品目录范围更广，新农合诊疗项目主要参照城镇职工诊疗项目目录；在定点单位选定范围上，新农合以县医院—镇卫生院—村卫生室三级医疗机构作为定点首选。居民医保制度可以公开选择定点单位；在就医方式上，居民都选择自由就医；在医疗费用控制上，二者都没有建立强有力的付费控制措施。

二、淄博市城乡医疗保险制度需要把握的关键问题

要把新农合和居民医保顺利整合，需要把握以下几个关键问题：

(一)城乡居民参保征缴方式

淄博市新农合和居民医保在征缴方式上有很大差异：城镇居民主要采取发缴费公告、个人银行缴费、银行统一代扣，学生则由学校代收代缴；而农村居民在规定时间内由村委会统一代收代缴，过期不补。通过分析，我们发现，城镇居民与社区工作人员彼此陌生，缺乏必要的信任，社区工作开展难度大。而农村居民与村委会干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易开展。因此，城乡居民基本医疗保险制度应维持城镇居民和农村居民现行的缴费方式，农村居民选择何档缴费方式上，村干部引导和解释工作将发挥更大作用。

(二)城乡居民医疗待遇设计

由于居民医保和新农合在医疗待遇框架设计上都分为门诊和住院两部分，在保障程度上都采用了“三条线”和医疗服务目录管理。因此，居民医保和新农合制度整合成功的关键在于医疗待遇如何设计。

1.关于起付线。居民医保住院低起付，门诊高起付，制度设计考虑保大病、保住院。新农合住院高起付、门诊低起付，鼓励农村居民门诊就医。城乡居民基本医疗保险住院和门诊起付线选择应综合考虑到城乡居民就医选择巨大差异性，以缴费档次不同，确定不同的起付标准。

2.关于封顶线。居民医保和新农合制度政策解释迥然不同：以新农合制度规定为标准，城乡居民基本医疗保险基金将出现超支风险；以居民医保最高支付限额折算到新农合规定为标准，给参保人和社会造成城乡居民医疗待遇大幅下降的错觉。建议沿用居民医保政策解释，适当提高当前居民医保支付标准，便于各项制度延续和社会稳定。

3.关于共付段。建议城乡居民基本医疗保险“三个目录”统一使用城镇职工基本医疗保险的“三个目录”，明显宽于新农合，农村居民在区县级以上医院就医，医疗支付范围将随之扩大。由于今年新农合将出现超支风险，所以，按医院级别医疗支付比例不宜大幅度提高，应当平稳衔接，确保基金的收支平衡。

(三)城乡居民医疗服务便捷化

目前淄博市居民医保制度实行市级统筹，城镇居民就医往往集中在二三级大医院。新农合实行区县统筹，参合居民实行自由就医。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市范围内将实现医疗费用即时结算。这样，农村居民就医向上集中趋势不可阻挡。为避免盲目上转，控制医疗费用上涨，应建立双向转诊机制，逐级转诊，通过支付政策、医疗干预等手段引导农村居民合理就医，享受到医疗保险便捷化服务。

三、淄博市统筹城乡居民基本医疗保险制度的对策建议

淄博市城乡居民基本医疗保险制度制定过程中，要坚持筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，个人权利和义务相适应，保障城乡居民基本医疗需求。

(一)建立分档设置、自由选择缴费标准

一是设计多档缴费标准。参照居民医保和新农合缴费标准、城乡居民收入差异性，设置多个缴费档次，可以分为成年城镇居民、成年农村居民和未成年城乡居民以及学生三档，缴费标准可以随着经济发展水平增长适当提高。

二是保证弱势群体的参保意愿。为体现城市支持农村、城乡一体的思路，成年城镇居民缴费只能选高档，成年农村居民可以自愿选择缴费档次。对于困难人群个人缴费要给予补助，新生儿参保制定优惠政策。

三是建立医疗保险参保登记制度。城乡居民实行强制参保登记，自愿选择缴费。征缴方式上，继续沿用新农合由村委会统一代收，学生由学校代收，城镇居民由居委会负责。

(二)建立适应的待遇水平

城乡居民基本医疗保险在住院、门诊等待遇保障设计沿用城镇居民基本医疗保险和新农合规定，要充分考虑群众基本医疗需求、基金承受能力。

一是维持住院医疗待遇水平不降低。适当提高城乡基本医疗保险最高支付限额，解决参保居民看大病的医疗需求。合理确定起付标准，维持城乡居民住院合规费用的报销比例，确保城乡居民基本医疗保险范围内费用支付水平达到70%。体现缴费与待遇挂钩原则，降低低档缴费的居民医疗待遇水平，各项医疗待遇政策要向困难人群倾斜。

二是建立二次补偿办法维持门诊待遇水平。要借鉴居民医保二次补偿办法，对慢性病和门诊统筹采取首次低报销二次再补偿办法，维持城乡居民的慢性病和门诊统筹待遇。

三是建立双向转诊机制提高待遇水平。将城镇基本医疗保险基层首诊、双向转诊机制延伸到城乡居民基本医疗保险中，通过双向转诊机制，促进合理就医，提高城乡居民基本医疗保险待遇水平。

(三)建立严格医疗服务管理制度

一是统一使用医疗服务管理目录。统一城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，城乡居民基本医疗保险使用城镇居民基本医疗保险药品目录，降低个人负担。

二是逐步规范就医秩序。门诊就医严格实行基层首诊，通过基层首诊、双向转诊实现就医合理流动。完善差异性支付政策，加大政策宣传，逐步规范和引导城乡居民合理就医。规范市外就医行为，严格就医流程，加大对无序就医行为的惩罚力度。

三是加强医疗监管。要将城乡居民基本医疗保险由后付制转变为预付制，建立总额控制为主、单病种、按床日、人头付费多种方式存在的付费制度，提高医疗机构对医疗费用控制意识；要完善服务协议管理机制，保障参保居民合法权益。加强日常监管，加大对违规行为的处罚力度。

注释：

(1)2013年度，淄博市城镇居民年人均收入31515元，农民年人均纯收入13932元。

(编辑：李志文)

2014-08-05

D26

B

2095-7238(2014)10-0068-03

10.3969/J.ISSN.2095-7238.2014.10.013