肠外营养对乳腺癌患者术后化疗疗效的影响

周晓云 何 奇 邵玉国 籍 敏 王 杰 韩 刚 钟 薏

本研究对我院乳腺癌患者术后化疗期间应用肠外PN，旨在探讨PN在改善术后化疗患者营养状况及免疫功能方面的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月-2012年12月两院收治的行改良根治手术的乳腺癌患者92例，入组标准：均为女性患者；均为术前穿刺或术中病理切片确诊为乳腺癌Ⅱ期；术前均未接受营养支持治疗及免疫治疗；排除肝肾功能障碍、甲状腺疾患、糖尿病、结核等消耗性疾病、肿瘤转移及严重营养不良等。年龄39～69岁，平均(48.1±6.8)岁；将92例患者分为治疗组和对照组，每组各46例。两组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 化疗方法 所有患者于术后2周开始采用TC方案化疗，并予以辅助化疗，具体方案：第1天，静脉滴注环磷酰胺(CTX)500 mg/m2；第2天，持续静脉滴注1 h多西他赛75 mg/m2，预防性给予口服地塞米松片15 mg；3周为1个周期，6个周期为1个疗程。化疗期间辅助5-HT拮抗剂、维生素C、雷尼替丁等以减轻化疗期不良反应。

1.2.2 营养支持方法 治疗组采用PN治疗，具体配方：采用葡萄糖和脂肪乳剂供能，热量为105 kJ/(kg·d)，其中糖脂比2∶1；氮量约0.14～0.22 g/(kg·d)，其中脂肪和氮源分别采用20%力能脂乳(费森尤思公司)和7%凡命(华瑞公司)；维生素和微量元素分别采用水乐维他10 ml和安达美10 ml，同时加入谷氨酰胺(华瑞公司)，按0.4 g/(kg·d)供给，胰岛素1 IU∶10 g葡萄糖给予，混合于3 L输液袋中，混合营养液从外周静脉输入，持续12～20 h，共用2 w。对照组仅给予输注葡萄糖、等渗盐水、电解质和维生素等常规营养支持治疗。

1.2.3 观察指标 ①营养指标：分别于化疗前后检测所有患者血清总蛋白(TB)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)及氮平衡等指标的变化。②免疫指标：分别于化疗前后检测所有患者CD4、CD8、CD4/CD8等细胞免疫指标及IgA、IgG、IgM等体液免疫指标的变化。③记录患者化疗期间的不良反应发生情况。

1.3 统计学方法

应用SAS 8.2软件包进行统计学分析。计数资料比较采用检验，计量资料比较采用成组t检验或配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养指标的变化

化疗前两组各营养指标水平比较无显著性差异(P>0.05)；化疗后治疗组除PA水平明显下降外，其余指标均无明显变化(P>0.05)，而对照组TB、ALB、PA及TF水平及氮平衡均较化疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，化疗后两组各营养指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后营养指标的变化

注：与同组化疗前比较 *为P<0.05；组间治疗后比较，△为P<0.05。

2.2 两组化疗前后免疫指标的变化

化疗前两组细胞免疫、体液免疫指标水平比较均无显著性差异(P>0.05)；化疗后 治疗组除CD8、IgM外，其余免疫指标水平均无明显下降，而对照组CD4、CD8、CD8/CD8和IgA、IgG、IgM水平均较化疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，化疗后两组各营养指标(除CD8外)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 不良反应

化疗期间，两组主要不良反应为胃肠道反应(恶心呕吐、腹泻)和轻度骨髓抑制(血小板减少、粒细胞减少及贫血)等，但未见其他严重不良反应。治疗组不良反应发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

恶性肿瘤患者均存在不同程度的免疫功能抑制，大多表现为免疫球蛋白及补体低于正常[1]，同时由于手术应激以及化疗带来的一系列不良反应进一步加重患者的营养不良，从而导致化疗无法耐受。以往一些研究认为，PN支持在促进机体蛋白质合成的同时，也加快肿瘤细胞的生长，不利于肿瘤患者的预后[2]。但这一观点争议颇多。但近几年来，大量动物实验和临床研究发现PN支持不仅对肿瘤细胞生长无明显促进，反而还能干扰肿瘤细胞动力学作用，阻碍肿瘤细胞的生长。同时增强其对化疗药物的敏感性，减轻化疗药物的毒副作用，提高患者对化疗的耐受性[3]。因此，合理有效的营养支持对恶性肿瘤术后化疗患者的恢复有着重要意义。

表2 两组化疗前后免疫指标水平变化

注：与同组化疗前比较 *为P<0.05；组间化疗后比较 △为P<0.05。

表3 两组不良反应比较/例

谷氨酰胺为条件必需氨基酸，也是血浆和细胞内含量最为丰富的游离氨基酸。正常情况下能大量合成以满足机体需要，但对于乳腺癌术后患者，因其合成速度远低于代谢速度，极易导致体内谷氨酰胺不足[4]。研究还发现：谷氨酰胺作为一类如肠细胞和淋巴细胞等的快速增殖细胞的能源物质，既可加速蛋白质合成，纠正负氮平衡，又能促进肝脏合成谷胱甘肽[5]。因此，谷氨酰胺强化PN支持在乳腺癌术后化疗中的应用越来越受到临床的重视。本研究结果表明乳腺癌术后化疗患者予以谷氨酰胺强化PN支持，可有效纠正营养不良及代谢失衡状态，进一步证实了乳腺癌患者术后营养支持的必要性。

T淋巴细胞在机体抗肿瘤免疫中起着重要调控作用，以T淋巴细胞介导的细胞免疫功能直接影响肿瘤的预后[6]。CD4 /CD8可作为免疫调节的一项指标，其比值的降低是疾病严重程度以及预后不良的重要指征。本组结果表明化疗明显导致乳腺癌术后患者的免疫功能低下，谷氨酰胺强化PN支持可有效降低肿瘤化疗药物的毒性，纠正肿瘤患者的免疫功能低下，从而提高患者化疗的顺应性。此外，化疗期间，两组均表现为少量胃肠道反应(恶心呕吐、腹泻)和轻度至中度骨髓抑制(血小板减少、粒细胞减少及贫血)等症状，但未见死亡病例及其他严重不良反应。治疗组不良反应发生率明显低于对照组，考虑其与PN改善患者的营养状况有关。

综上所述，在乳腺癌患者术后化疗过程中，给予谷氨酰胺强化的PN治疗，可改善化疗患者的营养状况及免疫功能，同时明显减低化疗不良反应，增强患者化疗的顺应性，可作为临床化疗的1种辅助疗法。

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