不同部位损伤对颅脑外伤患者认知功能的影响

饶海承，高卫丰，龚伟，于如同，高山，何培武，石祥飞

(1.张家港市锦丰人民医院 神经外科，江苏 张家港 215626; 2.徐州医学院附属医院 神经外科，江苏 徐州 221006; 3.邳州市人民医院 神经外科，江苏 邳州 221300)

颅脑外伤是一种常见的损伤性疾病，主要是由暴力直接作用于头部引起的损伤，其中以脑损伤最为严重，常常会引起认知功能障碍[1-2]。认知功能障碍会严重降低患者的生活能力而导致患者生活质量严重下降[3]。为此，我们分析颅脑外伤患者认知功能的特点，探讨其与病灶部位的相互关系，为颅脑外伤患者认知功能障碍的早期诊断提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院脑外科2009年1月至2013年3月收治的轻中度颅脑外伤患者222例。所有患者均有颅脑外伤史，经过CT或MRI确诊为颅脑损伤，并且脑实质相应脑结构区域有单一受损病灶，均排除患有其他严重的身体和心理疾患，意识不清楚，受伤前已存在的认知功能障碍或可疑认知功能障碍，治疗过程死亡患者以及多发性脑损伤的患者。其中男159例，女63例；年龄18～53岁，平均(32.34±4.3)岁；按照损伤部位分为额叶组64例，颞叶组44例，顶叶组22例，枕叶组26例，基底节组24例，丘脑组22例，小脑组20例。不同部位颅脑外伤患者在性别、年龄、GCS评分及文化程度情况等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

经过医院伦理委员会批准进行本研究。所有患者及家属签署知情同意书后，在安静的病室内由专业人员采用认知功能评定量表[简易智能状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)和蒙特利尔认知评价量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)]进行认知功能评定。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 不同部位损伤认知障碍发生率比较

不同部位损伤的颅脑外伤患者认知障碍的发生率差异有统计学意义(P<0.01)，其中丘脑损伤组伴有认知功能障碍的发生率为90.91%，额叶损伤组为89.06%，颞叶损伤组为81.82%，而小脑损伤组患者的认知功能障碍发生率最低，为35.00%，详见表1。

表1不同部位损伤认知障碍发生率比较

Tab1Comparisonoftheincidenceofthedifferentpartsofthebraintraumainjurycognitiveimpairment

损伤部位n伴有认知功能障碍/例χ2值P值额叶6457(89.06%)颞叶4436(81.82%)顶叶2212(54.55%)枕叶2613(50.00%)基底节2410(41.67%)丘脑2220(90.91%)小脑207(35.00%)48.94<0.01合计222142(63.96%)

2.2 不同部位损伤认知功能障碍分值比较

各组MoCA总分、空间与执行、语言、注意力、延迟回忆等项目比较差异均有统计学意义(P<0.01)，其中额叶组视空间及执行功能评分明显低于其他各组,差异有统计学意义(P<0.05)；丘脑组延迟回忆评分与顶叶、枕叶和基底节组差异有统计学意义(P<0.05),而明显低于其他各组,差异有统计学意义(P<0.05)；颞叶组注意力评分明显低于其他各组，差异有明显统计学意义(P<0.05)，并且颞叶组语言能力评分同样明显低于其他各组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

Tab2Comparisonofthescoreofthedifferentpartsofthebraintraumainjurycognitiveimpairment

损伤部位MoCA总分空间与执行命名语言注意力延迟回忆抽象定向力额叶17.5±8.40.4±0.72.7±0.81.4±0.34.2±0.52.7±1.30.8±0.24.8±0.7颞叶14.8±4.31.4±0.42.0±0.50.9±0.2a2.6±1.4a3.0±1.10.6±0.25.1±0.4顶叶21.6±5.83.4±0.42.3±0.32.1±0.85.2±1.52.5±1.40.8±0.35.2±0.4枕叶21.5±5.42.4±0.2a2.5±0.41.8±0.64.1±0.32.6±1.40.7±0.34.7±0.3基底节17.5±8.43.4±0.72.2±0.42.1±0.55.2±0.52.4±1.10.8±0.25.8±0.2丘脑16.5±7.32.4±0.52.8±0.51.6±0.34.1±0.32.4±0.3b0.8±0.24.7±0.1小脑20.5±8.62.5±0.82.6±0.72.9±1.65.2±0.63.4±0.70.9±0.15.2±0.7F4.765.452.634.524.314.151.950.97P<0.01<0.01>0.05<0.01<0.01<0.01>0.05>0.05

与其他各组比较，aP<0.05；与顶叶、枕叶和基底节组比较,bP<0.05

3 讨 论

颅脑外伤是指由于创伤所致的脑部损伤。近年来随着城镇化和交通日益发达，由交通事故、高空作业失足坠落和其它因素导致的颅脑外伤发生率不断升高，其年发生率为55.4/10万人口[4]。颅脑外伤会导致患者脑组织损伤，出现脑水肿、炎症反应、脑组织氧自由基损伤等一系列炎症的病理生理变化，导致各种神经功能损伤，其中认知功能障碍是脑出血患者较为严重的一种神经功能损伤[5-6]。认知功能是人在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动。常见的认知功能障碍有记忆障碍、定向障碍、语言障碍、视空间能力受损、计算能力下降、执行功能受损等，严重影响患者的生活和劳动能力，从而导致患者生活质量下降，给社会和家庭造成严重的负担。因此，早期诊断认知障碍并采取积极的治疗措施具有重要的临床价值和社会意义。

MMSE是Folstein等设计的临床量表，因具有使用方便，测量项目相对较多，记分简单等优点，近年来广泛用于认知功能障碍和痴呆的临床检查中。MoCA是Nasreddine等根据临床经验及简易精神状态量表认知项目设置和评分标准制定的[7]，由于其临床运用方便，敏感度较高，是国际上广泛推荐且已经多国循证医学验证的轻度认知功能障碍和血管性认知功能障碍的筛查量表，我国从2006年开始引进MoCA。国内多项研究[8-9]均证实，MoCA中文版有很好的信效度，因此MoCA也成为我国《血管性认知功能损害的专家共识》中首推的神经心理检查量表。为了研究不同部位损伤对颅脑外伤患者认知功能的影响，本研究采用MMSE和MoCA对222例单一部位脑实质损伤患者认知功能进行了调查，结果显示不同部位损伤的颅脑外伤患者认知障碍的发生率差异有统计学意义，其中丘脑、额叶和颞叶损伤的患者发生认知功能障碍的比例较高，这可能是因为丘脑、额叶和颞叶损伤比较容易破坏与学习、记忆相关的乙酰胆碱和他单胺类递质等神经递质的传导通路，从而容易引起认知功能的损害。进一步研究显示，额叶损伤的患者视空间及执行功能评分明显低于其他部位损伤的患者；丘脑损伤的患者延迟回忆评分均低于其他部位损伤的患者，其中除了与顶叶、枕叶和基底节损伤患者评分无差异外，均明显低于其他各部位损伤患者的评分，而颞叶损伤者注意力和语言能力评分明显低于其他各部位者，这一结果说明额叶损伤的患者会导致视空间及执行功能的下降，这可能与为额叶损伤可能导致与执行功能有关的前额叶-纹状体环路的阻断有关[10]。丘脑前核、乳头丘脑束和Papez-Ston环路对记忆有着重要作用。国外Levasseur等[11]对7例内侧丘脑梗死患者进行正电子成像术技术分析发现，丘脑病变可引起大脑皮质的弥漫性低代谢，从而导致患者在记忆等认知方面功能受到明显的影响。颞叶损伤者注意力和语言能力下降可能是颅脑损伤导致海马-内侧颞叶-皮层下功能通路发生障碍所致[12]。

综述所述，本研究显示，MoCA能很好应用于颅脑外伤患者认知功能检测，对颅脑外伤损患者认知功能障碍有较高的检出率，临床上可应用于脑外伤患者认知功能障碍的评估，并且不同部位脑实质损伤引起的认知功能障碍不同。因此，临床工作中应该重视各部位损伤引起的认知功能障碍，为患者制定合理的治疗和康复计划，促进其认知功能的恢复和改善，从而提高颅脑外伤患者的生活质量。

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