超声造影对急性主动脉综合征的诊断价值研究

蔡少雨 王飞 谭继初 邓星河 黄瑞良 梁伟新 余新东 漆平 曾鹏程

急性主动脉综合征(acute aortic syndrome, AAS)又名急性胸痛综合征, 是有相似临床症状的一组疾病：主动脉夹层形成、主动脉壁内血肿、穿透性主动脉溃疡, 是急性起病, 后果严重, 而且是围手术期并发症发生率、病死率均较高的一组血管疾病。尽管彩色多普勒超声已广泛应用于AAS的术前检查和术后复查, 但诊断AAS的金标准仍是主动脉造影(DSA)。近年来超声造影已较广泛应用于临床, 关于超声造影诊断AAS研究较少, 超声造影与血管造影的原理相似, 且操作简单方便、无辐射、造影剂少、一般不发生过敏反应, 动态实时, 有一定的优势。本研究将超声造影应用于AAS的术前诊断, 并与CTA结果进行对比, 探讨超声造影诊断AAS的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月～2014年4月在本院及佛山市第一人民医院超声科因胸痛行心脏及主动脉超声造影共190例, 其中男120例, 女70例, 平均年龄(63±10)岁；术前超声造影诊断胸主动脉夹层4例, 超声诊断主动脉壁内血肿2例, 男5例, 女1例, 6例均同时行CTA检查。

1.2 仪器与方法 使用LOGIQ E9及日立HI VISION Preirus (二郎神)彩色多普勒成像仪, 扇形探头, 中心频率为2.5 MHz。具备超声造影技术, 造影剂选用意大利博莱科公司生产的声诺维(SonoVue)。穿刺肘前静脉留置套管针注射微泡混悬液2.4 ml,20 s推完并用5 ml生理盐水冲洗。

1.3 超声造影诊断标准 夹层动脉瘤是指动脉内膜与中膜分离, 血液通过破损后内膜裂口进入中膜, 形成真假两腔,动脉原来的腔为真腔, 动脉壁分离后的腔为假腔。主动脉壁内血肿是由于中层滋养血管破裂使得血流进入主动脉壁而引起的局限性分层, 无撕裂的内膜或穿透性溃疡存在。穿透性主动脉溃疡是溃疡性动脉粥样硬化斑块侵蚀内膜穿透至中层, 导致局限性的夹层和血肿, 主动脉溃疡和主动脉腔相交通, 由于严重的钙化和动脉硬化的限制使得夹层局限。

1.4 超声造影观察指标 术前诊断：①夹层动脉瘤:重点观察主要动脉分支开口于真腔还是假腔、有无破口及破口的位置。②主动脉壁内血肿：主要观察主动脉管壁增厚及管壁间的无回声腔(血肿)、内膜钙化移位等情况, 以及内膜是否撕裂及是否有交通血流等需要与其他AAS鉴别的情况。③穿透性主动脉溃疡：主要观察局限性的溃疡穿透主动脉内膜形成突入主动脉壁内的龛影, 并观察邻近主动脉管壁是否局限性增厚(提示合并主动脉壁内血肿), 以及是否单发还是多发。

2 结果

2.1 正常主动脉及急性主动脉综合征的超声造影表现 超声造影可清晰显示主动脉根部、升主动脉、主动脉弓的内膜及充盈情况, 以及清晰显示主动脉弓的分支, 见图1, 图2。

图1 正常主动脉根部及升主动脉超声造影表现

图2 正常主动脉弓及分支超声造影表现

胸主动脉夹层主动脉瘤可以清晰显示剥离内膜的位置及真假两腔, 见图3A, 图3B。主动脉壁血肿非超声造影情况下显示为内膜下中低回声带, 而在CT增强下可以清晰显示为内壁周围新月形高密度影, 主动脉壁内膜钙化斑向内移位, 高密度影未见强化, 见图4A, 图4B。

图3A 胸主动脉夹层动脉瘤非超声造影表现

3B 同图3A患者, 胸主动脉夹层动脉瘤

图4A 主动脉壁内血肿超声表现

4B 同图4B患者, 主动脉壁内血肿CTA

2.2 超声造影诊断急性主动脉综合征与CTA的比较 术前超声造影诊断胸主动脉夹层4例, 主动脉壁内血肿2例, 所有诊断结果均与CTA一致(100%)。

3 讨论

AAS又名急性胸痛综合征, 是有相似临床症状的一组疾病：主动脉夹层形成、主动脉壁内血肿、穿透性主动脉溃疡,是急性起病、后果严重, 而且围手术期并发症发生率、病死率均较高的一组血管疾病［1］。尽管彩色多普勒超声已广泛应用于急性主动脉综合征的术前检查和术后复查, 但诊断AAS的金标准仍是DSA。确诊AAS的最重要方法是影像学, 包括经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)、主动脉CTA(CT血管成像)、MRA(MR血管成像)、DSA 等。因敏感性和特异性高而且无创, 所以CTA应用最广泛。经胸超声心动图(transthoracie echocardiography, TTE)可发现主动脉远端的病变, 但对A型病变诊断价值有限, 主要评价A型病变的心脏并发症(如主动脉瓣膜关闭不全、心包填塞、室壁运动异常等)。主动脉造影可判断夹层病变范围(包括受累分支血管)以及心脏并发症(如主动脉瓣关闭不全等), 是外科手术前及血管介入治疗的必要检查。诊断AAS目前要求影像学定性及定量, 要求明确是否存在AAS病变以及严重程度, 以及破裂出口和入口的定位, 夹层形成的大小、范围、分型(A型或者B型), 有没有急诊手术的指征(心包、纵隔、胸膜腔内出血)［2］。主动脉夹层的影像学特征可见主动脉呈双腔或见到内膜片［3］。增厚的新月形或环形的主动脉壁内高密度区是主动脉壁内血肿影像学特征, 随时间其形状可动态改变, 主动脉壁增厚＞7 mm。无内膜撕裂和假腔。因无内膜撕裂, 主动脉壁内血肿无流动的血液, 不与主动脉直接交通, 因此增厚的主动脉壁通过主动脉造影和增强CT未能发现。最好诊断主动脉壁内血肿的方法是CT, CT显示沿主动脉壁连续新月形高密度区, 壁内高密度的血肿无增强, 即可除外其与主动脉血管腔交通。主动脉壁内血肿的TEE表现为主动脉壁局部增厚、壁内无回声区、无夹层内膜片、不与主动脉腔相通的彩色多普勒血流信号。MRI可识别壁内血肿及血肿内的病理学改变, 有助于判断血肿的消退和进展。确诊穿透性主动脉溃疡的“金标准”为主动脉造影, 显示为充满造影剂的主动脉壁龛影, 没有表现为内膜片和主动脉双腔。CT、MRI增强时主动脉壁上可见突出的局部龛影, MRI对造影剂禁忌者更适用［2］。近年来超声造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)已较广泛应用于临床 , 关于超声造影诊断AAS研究较少, 国内郑艳玲等［4］应用超声造影对腹主动脉瘤进行术前诊断及术后随访, 并与CTA结果进行对比, 探讨超声造影的临床应用价值。得出的结论是：应用超声造影对腹主动脉瘤进行术前诊断及术后随访, 结果和CTA一致, 值得推广应用。Clevert等［5］认为超声造影在腹主动脉瘤检查时,不仅清晰显示瘤体的走形及瘤壁, 还可以动态实时观察, 显示某血流来源(真腔还是假腔), 甚至某种程度上代替CTA。另外Clevert等［6］认为彩色多普勒超声结合超声造影对提高腹主动脉瘤诊断的准确率很大, 有肾功能低下及严重的过敏体质以等CTA禁忌证患者, 替代CTA很好的影像学方法是超声造影。Henao等［7］和Carrafiello等［8］研究认为超声造影是CTA观察支架置入后出现内漏的很好补充。国内外文献［9-19］经胸及经食道超声诊断AAS时有报道, 但超声造影诊断AAS研究较少。超声造影是血池成像［20］, 超声造影与血管造影的原理相似, 且操作简单方便、无辐射；造影剂少、一般不发生过敏反应、动态实时, 有一定的优势。本研究将超声造影应用于AAS的术前诊断, 并与CTA结果进行对比,探讨超声造影诊断AAS的临床应用价值。

本研究超声造影诊断AAS与CTA结果较一致(100%),由于病例较少, 需要进一步收集病例进行统计学处理, 可以设计AAS 超声造影表现与CTA 及MRA 对比, 进行ROC 曲线统计分析, 研究结果可望超声造影诊断AAS与CTA及MRA接近或一致, 值得推广应用。

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