双侧同期全膝关节置换和单膝关节置换术的临床疗效对比

徐 飞 吕永明 宋莺春

(承德医学院附属医院骨外三科,河北 承德 067000)

膝关节骨性关节炎在60岁以上老年人群中发病率高达85％〔1～3〕。研究发现，对膝关节疾病进行膝关节置换术是一种疗效较为可靠、成功率较高的手术〔4～6〕。本文将本院接受关节置换手术病人纳入本次研究调查，分别采用单膝和双侧膝关节置换术，比较两种手术临床效果及其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011 年2月至2013年6月到本院治疗膝关节骨性关节炎的患者112例，均符合膝关节骨性关节炎诊断标准〔7〕，其中类风湿关节炎43例，骨性关节炎38例，创伤性关节炎21例，其他10例。随机分为双侧、单两组，其中双侧组58例，男28例，女性30例，年龄42～74〔平均(54.6±6.8)〕岁，平均住院天数(21.1±0.8)d，其中类风湿关节炎21例，骨性关节炎20例，创伤性关节炎10例，其他7例；单侧组54例，其中男26例，女性28例，年龄39～72〔平均(53.8±8.6)〕岁，平均住院天数(20.9±0.9)d，其中类风湿关节炎22例，骨性关节炎18例，创伤性关节炎11例，其他3例。两组年龄、住院天数、关节炎患病类型方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 双侧组：取患者膝部正中切口，髌骨内侧关节囊处切开，髌骨外翻，骨赘和炎症反应半月板、滑膜、交叉韧带等病变部位应完全除去。手术过程应保证软组织状况良好，松解在合理范围内，屈伸相等平衡良好，采用指压实验法作为参考标准。在置入假体前应检测力线、软组织内外侧以及运动状况，测试正常后置入胫骨假体、股骨髁假体、假体衬垫，髌骨在术中不置换。用生理盐水、稀释活力碘冲洗,膝关节外侧放置负压引流球，后对创面逐层缝合，对侧手术在一侧手术结束后再进行。

单膝组：根据患者病情，应保持仰卧位，选择持续硬膜外麻醉，或是直接选择对病人实施全身麻醉，本次置换术需配合止血带进行。手术切口以膝关节正中部位为宜，对膝关节进行常规置换，在术后置换处置负压引流球，便于将创口内血液、组织液等引流。患者患侧肢固定采用下肢弹力绷带，为预防患者出现下肢静脉血栓出现，则应对患者注低分子肝素，手术当天使用剂量为常规剂量的一半，术后每日按常规剂量注射，术后7 d改用阿司匹林，剂量为80 mg/d，用药周期为2～3个月。为防止创口感染，则应对患者进行抗感染治疗，一般选用抗生素预防，持续1 w；为缓解术后疼痛，口服塞来昔布镇痛治疗1 w；为增强肌肉功能，在膝关节手术置换术2 d后进行直腿抬高和股四头肌收缩，增强下肢力量，训练时间2组/d，每组约25次，直腿抬高角度呈30°左右，术后7 d患者可将直腿抬高角度增加至90°，并配合行走活动。

1.3观察指标 需密切监测患者手术后体温变化、总引流量、3 d内血红蛋白变化值 (ΔHb)、红细胞压积变化值(ΔHct)等数据。此外，在对研究对象实施膝关节置换术后，需安排随访，时间持续超过半年，对于双侧、单侧两组患者膝关节功能恢复状况、并发症发病率、死亡率以及是否存在伴发其他感染(包括上下肢静脉血栓、肺部感染、肺栓塞和心血管疾病)等。

1.4评价方法 为全面客观评价本次研究对象膝关节置换术临床效果恢复状况，引入美国特种处科医院膝关节评价(HSS)评分系统评价患者膝关节功能。该评分系统主要分为：患者疼痛状况、膝关节周围肌力大小、活动范围、功能恢复状况以及屈曲畸形等。对于膝关节局部出现并发症的发病率，需要对手术创口处进行资料分析处理；对本次研究对象整体状况进行检查判定其全身并发症发病状况；结合影像学检查资料，患者临床表现以及D-二聚体化验结果，判断患者肺栓塞发病率；依据患者临床表现以及多普勒超声检查结果，判断患者深静脉血栓发病状况；采集患者术后排出物进行细菌学培养，判断其感染状况，若为阳性，则为存在感染。

1.5统计学方法 应用SPSS18.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组HSS膝关节评分比较 双侧组HSS膝关节评分为(42.5±2.3)分，手术后半年随访后再次评分为(82.9±2.6)分，术前术后比较差异有统计学意义(P<0.05)；单侧组术前评分为(43.3±3.8)分，术后半年随访后再次评分为(80.6±4.8)分，术前术后比较差异具有统计学意义(P<0.05)，双侧组与单侧组术前评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后双侧组显著高于单侧组(P<0.05)。

2.2两组患者术后观察指标对比 对两组患者手术后3 d内体温状况、总引流量、ΔHb、ΔHct等指标进行测量，两组体温无明显差异(P>0.05)，总引流量、ΔHb、ΔHb比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后观察指标比较

2.3两组并发症比较 两组分别接受膝关节置换术后，双侧组行双侧膝关节置换术，出现1例切口愈合状况不良，发病率为1.72％，尚未出现任何死亡病例；单侧组行单侧膝关节置换术，出现1例切口脂肪液化、坏死，1例深静脉血栓，发病率为3.70％，未出现死亡病例。两组并发症发生率无显著性差异(χ2=0.004,P=0.950)。

3 讨 论

近年来，我国医护水平正逐步提高，无论是膝关节置换手术操作成熟度还是麻醉水平等均取得巨大明显改善，对膝关节炎等膝部疾病的临床治疗效果也随之提升，有相关临床领域报道结果称，所有进行双侧膝关节置换术患者，需要对其是否符合手术标准进行严格限制和筛选，以降低其可能存在的感染以及全身并发症等发病率。为减少病人术中可能存在的痛苦等状况，需要在手术开始前对患者进行局麻，随后将患者送入监护室进行镇痛镇静治疗；为防止心血管发生心动过速、心律失常等疾病，常服用美托洛尔等药物加以预防；为减少可能存在的患者水肿或缺氧，可在术中或术后加服利尿剂等，有助于降低感染等。不适宜进行膝关节双侧置换术的情况主要有患者存在严重心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病等〔8～11〕。

同期双侧膝关节置换术时，开放的创口范围包括胫骨、股骨以及对应髓腔等位置，创面范围大，出血量较大，手术后潜在的出血渗血量较多。但在对比双侧同期全膝关节置换与单膝置换时，双侧置换手术的优势在于可以一次性手术，避免多次手术风险以及增加的相关费用，且双侧膝关节同步进行手术康复训练，避免单侧手术带来恢复不统一，给病人生活带来影响。另外在并发症方面，本次研究中，可能存在的主要问题在于膝关节术后本身并发症发病率相对较低，纳入此次研究病例数量较少，则并发症病例较低，数据统计可能无法分析其明显差异。

国际上对膝关节置换术研究较早，在此方面的文献报道较多，但结论存在差异。Ritter等〔12〕发现，双侧膝关节同期置换术出现静脉血栓发病率较高，最终患者术后膝关节功能恢复状况较好，对比单侧置换术以及分期置换术后HSS评分相对较高，因此其研究结论是对双膝同期膝关节置换术应积极推广。

综上所述，对于采用膝关节置换术治疗膝关节炎等疾病，需要在术前对病人进行严格筛查、评估，防止可能存在的基础性疾病严格筛选入选病例，对于可能存在的并发症需要进行有效预防措施和病期护理，降低并发症发病率，提高患者生存质量和膝关节功能恢复状况。因此对此类疾病进行双侧同期膝关节置换术方法更可靠，主要存在的优点在于：手术麻醉次数少；患者术后疼痛持续时间较短；患者康复期短，康复速度快，住院期短；手术临床效果较好，功能恢复快〔13～16〕。在双侧同期膝关节置换与单侧膝关节置换术对比中，前者临床疗效较为显著，膝关节功能评分对比相对较高，临床应用价值较高。

4 参考文献

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