血液透析、血液透析联合血液透析滤过及腹膜透析治疗老年尿毒症患者皮肤瘙痒症的疗效比较

李燕林 安海文 刘琳娜 黄 琳

(中山市中医院肾内科，广东 中山 528400)

皮肤瘙痒症是尿毒症患者常见的临床表现之一，对于患者远期死亡率有重要影响〔1〕。有研究报道，引起尿毒症患者皮肤瘙痒的物质主要是β2-微球蛋白(β2-MG)、全段甲状旁腺激素(iPTH)等中分子毒素〔2〕。血液透析(HD)是治疗尿毒症的主要方式，但是HD对于中大分子的清除能力较差，故对于缓解皮肤瘙痒症没有明显作用〔3〕。为研究更有效的尿毒症皮肤瘙痒症治疗方法，本文对相关临床资料进行效果评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年3月至2014年3月来我院就诊并经相关检查确诊为老年尿毒症皮肤瘙痒症患者100例，男57例，女43例；年龄62～87〔平均(68.9±14.5)〕岁；透析时间3～27个月，平均(11.3±6.4)个月。随机分为HD组(33例)、联合组(33例)、腹膜透析(PD)组(34例)。三组年龄、性别、透析时间无明显差别(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准 ①年龄>60岁；②规律性HD 3个月以上，2～3次/w，4 h/次；③伴有全身和局部身体不同程度瘙痒症状；④无其他系统严重疾病所致的器官功能障碍；⑤无精神性疾病及意识障碍，能够配合治疗。

1.3方法 所有组均行常规治疗，包括限盐、限水、补充优质蛋白、纠正与预防贫血、防止和治疗骨质疏松等。HD组：HD治疗3次/w。联合组：每周行2次HD治疗，1次HD滤过(HDF)治疗。PD组：进行标准的持续性不卧床PD治疗，PD液8 L/d。在初次透析前后、透析后1、2个月记录患者皮肤瘙痒评分，并检测患者血清PTH、β2-MG的水平。透析2个月后比较三组皮肤瘙痒症的疗效。

1.4评价标准 瘙痒症状的评分：包括皮肤瘙痒程度、范围大小、频次和对睡眠影响方面：①皮肤瘙痒，但不需搔抓(1分)；搔抓能缓解且皮肤无破损(2分)；搔抓不能缓解且有皮肤破损(3分)；皮肤抓破(4分)；出现烦躁症状(5分)。②局限性(1分)；多处(2分)；全身(3分)。③发作时间较短(<10 min)，每4次计1分或发作时间较长(>10 min)，每次计1分，最高5分。④夜间瘙痒导致觉醒1次计2分，最高14分。前三项上下午各计1次分。疗效评价：无瘙痒为治愈；可不抓为显效；症状减轻，但仍需搔抓为有效；未见明显减轻为无效。有效率=(治愈+显效+有效)/总数×100％。

2 结 果

2.1三组患者β2-MG水平比较 联合组和PD组透析1、2个月后β2-MG水平明显低于同组透析前(P<0.05)；HD组透析2个月后明显高于同组透析前(P<0.05)。联合组和PD组透析1、2个月后明显低于HD组(P<0.05)。PD组透析2个月后低于联合组，但差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者β2-MG水平比较

2.2三组患者iPTH水平比较 联合组和PD组透析1、2个月后iPTH水平明显低于同组透析前(P<0.05)；HD组透析2个月后高于同组透析前，但差异不具有统计学意义(P>0.05)。联合组和PD组透析1、2个月后明显低于HD组(P<0.05)。PD组透析2个月明显低于联合组(P<0.05)。见表2。

2.3三组瘙痒症评分比较 联合组和PD组透析2个月后评分明显低于同组透析前(P<0.05)；HD组透析2个月后评分低于同组透析前，但差异不具有统计学意义(P>0.05)。联合组和PD组透析2个月后评分明显低于HD组(P<0.05)。PD组透析2个月后评分明显低于联合组(P<0.05)。见表3。

2.4三组皮肤瘙痒症疗效比较 PD组、联合组有效率明显高于HD组(P<0.05)；PD组有效率高于联合组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 三组患者iPTH水平比较

表3 三组瘙痒症评分比较

表4 三组皮肤瘙痒症疗效比较〔n(％)〕

3 讨 论

尿毒症瘙痒症在初发尿毒症患者的发生率约30％，长期行HD治疗的患者发生率约70％〔4〕。轻微的瘙痒症呈间歇性发作，而严重的瘙痒症常可持续数天，对患者的日常生活产生了巨大影响〔5〕。老年尿毒症瘙痒症的发病机制复杂，血液中毒性分子的作用是其发生的重要因素，这些因子可能有白细胞介素-2、组胺、高磷、免疫等因素，其中β2-MG、iPTH等中分子物质与瘙痒症密切相关〔6～9〕。这可能是由于尿毒症患者继发甲状旁腺功能亢进，造成钙磷代谢异常，进而β2-MG等毒性分子对皮肤及周围神经造成损害，从而引起瘙痒感觉。有资料也表明，尿毒症瘙痒症患者血浆中β2-MG、iPTH水平多处于较高状态〔10〕。

HD是一种肾的代替治疗，挽救了成千上万尿毒症患者的生命。HD主要是通过弥散作用，将血液中肌酐、尿素氮等小分子毒物清除到体外，但由于透析膜孔径限制，对中分子、大分子等毒物的作用却很小。而随着时间的增长，中、大分子毒物在体内不断积累，逐渐导致机体周围神经及皮肤的病变，出现瘙痒症状〔11〕。

HDF不仅可以通过弥散作用清除肌酐、尿素氮，还可以通过对流作用将中、大分子毒物清除〔12〕。但HDF设备较贵，滤过过程中换液量大，操作复杂，在临床中实用性相对较小。而PD集弥散、对流及超滤作用于一体，主要优势在于可以最大程度保护患者残存的肾功能，防止肾功能的进一步损害〔13〕；且PD脱水平稳、对机体血流动力学影响不大、操作简便、治疗便宜，故受到患者的青睐〔14〕。本研究结果与相关研究结论相一致〔15〕。而且表明PD、联合方式清除β2-MG的能力相近，而清除iPTH的能力PD强于联合方式。另外两者都能明显缓解患者的瘙痒症状，均为有效的治疗方式。

综上，HD联合PD滤过与腹膜透析均可以明显降低患者全段PTH、β2-MG水平，缓解患者瘙痒症状，提升患者生活质量，值得临床推广。

4 参考文献

1王树龙,王 婕,贾 冶,等.尿毒症性皮肤瘙痒发病机制的研究进展〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(6):1484-5.

2杨学娜,孙洞箫,刘仁光,等.血液透析对尿毒症高钾患者心电图的影响〔J〕.辽宁医学院学报,2011;32(4):360-2,后插5.

3Mathur VS,Lindberg J,Germain M,etal.A longitudinal study of uremic pruritus in hemodialysis patients〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol,2010;5(8):1410-9.

4金东华,石永兵,沈华英,等.不同透析方式对老年尿毒症患者皮肤瘙痒症的疗效〔J〕.中华老年医学杂志,2012;31(12):1092-6.

5徐福民,侯敏全,李大庆，等.血液透析滤过和血液透析联合血液灌流治疗尿毒症伴皮肤瘙痒的疗效〔J〕.现代生物医学进展,2013;13(27):5333-5,5318.

6Gatmiri SM,Mahdavi-Mazdeh M,Lessan-Pezeshki M,etal.Uremic pruritus and serum phosphorus level〔J〕.Acta Med Iran,2013;51(7):477-81.

7Rayner H,Baharani J,Smith S,etal.Uraemic pruritus:relief of itching by gabapentin and pregabalin〔J〕.Nephron Clin Pract,2012;122(3-4):75-9.

8Szepietowski JC,Balaskas E,Taube KM,etal.Quality of life in patients with uraemic xerosis and pruritus〔J〕.Acta Derm Venereol,2011;91(3):313-7.

9Manenti L,Tansinda P,Vaglio A.Uraemic pruritus: clinical characteristics,pathophysiology and treatment〔J〕.Drugs,2009;69(3):251-63.

10Kfoury LW,Jurdi MA.Uremic pruritus〔J〕.J Nephrol,2012;25(5):644-52.

11曾翠青.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的疗效观察〔J〕.浙江中医药大学学报,2012;36(8):880-2.

12Bellien J,Fréguin-Bouilland C,Joannidès R,etal.High-efficiency on-line haemodiafiltration improves conduit artery endothelial function compared with high-flux haemodialysis in end-stage renal disease patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2014;29(2):414-22.

13王 勤,高 瑾,蒋 凤,等.连续多次HDF与HD+HP对尿毒症皮肤瘙痒的疗效比较〔J〕.西南国防医药,2012;22(11):1189-91.

14Omidian M,Khazanee A,Yaghoobi R,etal.Therapeutic effect of oral nicotinamide on refractory uremic pruritus:a randomized,double-blind study〔J〕.Saudi J Kidney Dis Transpl,2013;24(5):995-9.

15李瑜祯,曹 勇.不同血液净化方式对尿毒症性皮肤瘙痒患者疗效的观察〔J〕.重庆医学,2014;43(6):668-70.