肠内营养对胰十二指肠切除患者术后营养、免疫和预后的影响

王庆华

(滨州医学院护理学院，山东 烟台 264003)

胰十二指肠切除术(PD)是胰头癌和壶腹周围癌患者常用治疗方法，手术操作复杂，创伤大，手术时间长，手术涉及除肝脏以外的右上腹大部分脏器切除，导致术后并发症发生率高达40％以上；同时，由于患者术前常伴有营养不良、免疫功能异常，术后机体易出现严重应激反应和多器官障碍综合征〔1〕，且易发生胰瘘、胆瘘、出血、感染、胃潴留等严重并发症，导致住院时间延长和治疗费用增加。术后早期给予肠内营养(EN)支持，能改善患者营养状况，提高免疫功能，减少并发症和病死率,缩短住院时间。本研究探讨老年PD患者术后EN支持对患者营养、免疫和预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年1月至2011年12月，选取滨州市某三级甲等医院肝胆胰腺外科中心经影像学和病理组织学检查确诊癌症患者90人作为研究对象，随机分为实验组(EN组)45例和对照组(PN组)45例，年龄>60岁，择期手术患者，其中，男68例，女22例，年龄〔60～78(67.8±8.5)〕岁，其中胰腺癌47例，壶腹周围癌18例，胆总管癌14例，十二指肠癌11例。排除标准：术前1 w有感染征象：体温>37.5℃，WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟 WBC>0.1％；肿瘤远处转移；合并其他器官或多器官功能不全；严重营养不良；有肝、肾功能障碍；合并免疫系统疾病者排除在外。两组患者具有可比性。

1.2方法

1.2.1EN管放置方法 术中空肠上段置营养管，取直径0.2～0.3 cm、长70～110 cm硅胶管1根，一端剪2～3个侧孔，手术完成操作后，于空肠距吻合口35 cm以下处取一切口，置入硅胶营养管，另一端经腹壁戳孔引出，缝线固定于腹壁。

1.2.2营养支持方法 EN组：患者术后20～24 h开始行肠内营养，营养液为能全素(荷兰纽迪希亚公司出品,听装400 g，成分为每 500 ml含蛋白质20.0 g,脂肪95.0 g,碳水化合物61.5 g,纤维7.1 g,矿物质3.0 g,维生素0.2 g，热氮比为131∶1。起始浓度5％，速度20～30 ml/h，用量50～500 ml/d，根据患者耐受情况逐步增加浓度及用量，3～5d后增至患者所需营养量(20％能全素1 500～2 000 ml/d，6 225～8 300 kJ/d)。肠内营养应用遵守循序渐进原则，浓度从低到高、量由少到多、速度由慢到快。每次输注前、后用20 ml生理盐水冲洗营养管，输注过程中每隔4h冲洗1次，保持营养管通畅；胆汁和胰液回收过滤后由空肠营养管回输入空场内；营养泵(福尔凯800)控制速度、时间和用量，所有操作由临床营养中心专职护士完成。连用7～10 d,每日营养液在16～24 h输入，现用现配，配好肠内营养液放冰箱冷藏。PN组(对照组)：术后1 d经外周静脉中心置管(PICC)或中心静脉(颈外静脉、锁骨下静脉)开始应用PN。营养制剂选用全套华瑞公司产品,三升袋由医院静脉配置中心配置，每日供给热量125.4 kJ·kg-1·d-1,氮量0.18 g·kg-1·d-1,其他营养素全面提供,热量1/3由脂肪提供。术后1、2 d分别给予所需营养量1/3和2/3,3 d起全量应用,连用7～10 d。术后两组患者常规应用抗生素、生长抑素5～7 d，禁食7 d后逐渐恢复经口进食，密切观察患者病情变化和术后恢复情况。

1.2.3评价方法 ①并发症。患者术后1～7 d内观察有无肺部感染(诊断标准为呼吸音粗、痰鸣音，痰液细菌培养、胸片证实)，切口感染(诊断标准为切口局部红肿、有脓肿形成、切口不愈合)，胰瘘、胆瘘(诊断标准为发热、腹部疼痛及引流管中有大量混浊样液体引出)，排空障碍(诊断标准为腹胀不适、大量呕吐、残胃内大量胃液潴留，残胃黏膜及吻合口水肿炎症，残胃无蠕动和收缩波。)②营养、免疫指标测定。分别于术前、术后第1、7天晨收集患者外周血，应用日立7080全自动生化分析仪测定血浆白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、转铁蛋白(TFN)；用碱性磷酸酶～抗碱性磷酸酶法检测CD3、CD4、CD8阳性细胞数,计算阳性细胞百分比及CD4/CD8比值。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0软件包进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者术后并发症发生率、住院时间和住院费用比较 见表1。EN组与PN组患者术后并发症发生率〔14例(31.11％)vs 20例(44.44％)〕，住院时间和住院费用均有显著差异(P<0.05)。

2.2两组体质量、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及T细胞亚群比较 见表2。两组患者术后体质量、人体白蛋白量均有降低，但EN组术后7 d体质量显著高于PN组(P<0.05)。EN组术后7 d血浆白蛋白、前蛋白、转铁蛋白均显著高于术前和PN组(P<0.05)。患者术后第1天CD3、CD4细胞明显降低，CD8升高，CD4/CD8比值降低，EN组患者术后第7天时CD3+、CD4+细胞数、CD4+/CD8+比值接近术前水平，说明EN能有效改善PD患者术后T细胞亚群紊乱状态，促进免疫功能恢复，其改变量与PN组比较差异(P<0.05)。术后第7天EN组和PN组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+百分率的改变量比较差异(P<0.05)。

表1 两组患者术后并发症、住院时间和费用比较 (n=45,％)

表2 两组患者术前、术后营养、免疫指标变化

3 讨 论

壶腹周围癌和胰头癌患者常伴有营养不良、免疫功能异常，PD术后机体易出现严重应激反应，术后并发症发生率高达40％～50％，营养不良是造成患者术后并发症发生率和病死率增高主要原因之一。而围术期的EN、PN支持可有效改善机体营养状况，降低术后并发症发生率。目前认为，术后EN能明显刺激肠黏膜细胞的增殖和修复，可以避免因长时间PN而造成肠黏膜萎缩变薄，有效地增强肠黏膜屏障功能，从而避免菌群易位而引起严重感染或二重感染。

PD患者术后长时间禁食、手术创伤等应激反应使患者机体处于高分解代谢状态，从而加重营养不良，导致并发症增加。PN是临床普遍使用营养治疗方式，但具有较多并发症，如导管性并发症、代谢性并发症、肝损害和胆汁淤积、肠屏障功能损害、免疫抑制和细菌移位等〔2〕；而且价格较昂贵。近年来，PD病人术后施行早期EN有诸多优点，能直接为肠道供应能量及营养物质，保持小肠黏膜细胞的结构及功能完整，提高肠道黏膜免疫功能，有效降低机体炎症反应，缩短全身性炎症反应综合征的持续时间，提高机体免疫力，降低手术后的机体蛋白消耗，增加蛋白合成率，提高蛋白水平，改善病人营养状态，且可促进肠蠕动、防止肠内菌群移位，有助于预防肠源性感染和多器官功能障碍。

本研究发现PD患者术后禁食和胃肠减压导致或加重消化液丢失，造成不同程度水、电解质失衡。早期EN能维持肠屏障功能，改善患者营养状况、增强免疫力，降低并发症的发生率，促进术后康复，缩短住院时间和降低住院花费。

由于手术创伤，加上术前患者出现消瘦,营养状况差，手术、创伤加重患者免疫功能障碍。如何维护和改善 PD患者术后免疫功能是围术期处理的重要课题。EN是腹部手术后一种营养支持方法,在胃肠道患者术后应用研究表明,其对营养改善、代谢调理及免疫调节均有良好作用〔3〕。手术创伤使机体在细胞免疫方面不同程度地受到抑制。术后早期EN,能促进肠蠕动,加快肠道激素合成和释放,从而使消化器官血流量增加,促进切口愈合,有利于机体功能恢复及提高免疫力〔4〕。

老年PD患者围术期存在免疫功能障碍,是患者术后并发症发生较高原因之一。目前,围术期PD患者免疫功能障碍发生机制尚不清楚,但营养不良、手术创伤、肠道屏障功能障碍、内毒素血症等起重要作用。PD老年患者术后应用EN安全可行,明显改善营养状况〔5〕。本研究还发现，EN对免疫功能改善作用并非营养状况改善所致。近年来,肠黏膜免疫功能受到重视,肠道被认为是机体最大免疫器官,其功能好坏不仅关系到肠黏膜屏障功能,而且与全身免疫功能有关。EN供给肠黏膜免疫细胞足够营养基质,激活肠道神经内分泌免疫轴,有助于维持肠黏膜免疫和全身免疫功能〔6〕。EN改善PD患者术后T淋巴细胞免疫功能机制可能通过促进肠黏膜免疫功能实现的,但其确切机制有待于深入研究。

4 参考文献

1王 磊,周亚男，张 强，等.不同途径营养支持对胃肠道恶性肿瘤术后患者免疫功能的影响〔J〕.中国临床营养杂志，2007；15(1)：58- 60.

2陈强谱,管清海，张 帆，等.胃癌术后早期肠内营养对T淋巴细胞亚群的影响〔J〕.山东医药,2008；48(34):21-3.

3Yermilov I，Jain S，Sekeris E，etal.Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy：is routine jejunostomy tube placement warranted?〔J〕.Dig Dis Sci，2009；54(7)：1582-8.

4Hermsen JL，Sano Y，Kudsk KA.Food fight! Parenteral nutrition，enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2009；394(1)：17-30.

5Nagata S，Fukuzawa K，1washita Y，etal.Comparison of enteral nutrition with combined enteral and parenteral nutrition in post pancreaticoduodenectomy patients：a pilot study〔J〕.Nutr J,2009；8(1)：24-31.

6Mizock BA ，Sriram K.Perioperative immunonutrition〔J〕.Expert Rev Clin hnmunol，2011；7(1)：1-3.