超声介入方法在老年肝脓肿治疗中的应用价值

2014-09-13 02:04
中国老年学杂志 2014年24期
关键词:脓腔引流术术式

李 彬 刘 沫

(辽宁医学院,辽宁 锦州 121000)

细菌性肝脓肿(BLA)是肝胆外科常见的感染性疾病,大多由于化脓性细菌侵入肝脏造成的化脓性病灶,近年来发病率有上升趋势,且病死率仍较高,死亡原因主要为感染性休克或败血症〔1〕,尤其对于同时存在糖尿病、高血压、心脑血管等内科疾病的老年患者,可能存在更高的死亡率。随着超声介入技术的发展和应用、微创治疗观念的普及使细菌性肝脓肿的治疗策略发生了极大变化,超声引导下经皮穿刺置管引流术(PCD)成为细菌性肝脓肿一种新兴的诊疗方案〔2〕,但目前针对超声介入治疗老年BLA患者的临床应用价值并从护理管理角度研究的报道较少。本研究通过回顾性分析56例老年BLA患者的临床病例资料,为临床上老年BLA患者治疗术式的选择和护理方案的改进和完善提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2013年12月辽宁医学院附属第一医院肝胆外科收治的54例老年BLA患者,其中男31例,女23例;年龄60~78岁,平均年龄为67.7岁。临床表现为发热54例(96.4%),寒战35例(62.5%),恶心、呕吐14例(25.0%),腹痛24例(42.9%),休克2例(3.6%),意识障碍1例(1.8%)。均行腹部B超或CT、MRI等检查,或经手术穿刺等确诊,其中54例老年患者根据治疗方法随机分为超声引导下穿刺置管引流组(观察组)和传统开腹手术脓肿切开引流组(对照组)。其中观察组27例,肝脓肿直径平均7.8cm;对照组27例,脓肿平均直径7.5cm。两组患者在性别构成、年龄、体温、腹痛情况、谷丙转氨酶(ACT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白水平等方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2研究方法 观察组:患者于术前均进行常规检查,预先进行超声扫描,确定穿刺点和体内穿刺路径。患者取仰卧位或左侧卧位,常规消毒铺巾,以1%利多卡因局部浸润麻醉,手术刀刺破皮肤约0.3 cm,嘱患者深呼吸后屏住呼吸,在超声引导下用直接带有引流管的穿刺套装对脓腔进行穿刺,针尖进入病变区后,退出针芯,推入引流管。用生理盐水和抗生素反复冲洗脓腔直至冲洗液澄清,最后通过引流管低压注入抗生素后固定,无菌包扎。对照组:常规外科剖腹肝脓肿切开置管引流。手术过程包括脓液抽吸、脓腔冲洗等步骤,术后使用广谱抗生素进行治疗。所有老年患者均给予适量维生素、还原型谷胱甘肽等保肝治疗,且高热量、高蛋白等肠内营养,以纠正老年患者的低蛋白血症及水、电解质、酸碱失衡。

表1 两组老年患者的一般临床资料比较(n=27)

1.3评价指标 根据病例资料整理记录两组老年患者术后体温恢复正常时间、WBC恢复正常时间、拔管时间、一级护理时间、住院时间及费用等,并统计两组老年患者临床治愈及并发症发生例数。临床治愈标准:患者的临床症状基本消失、体温恢复正常、超声复查显示患者脓腔基本消失。

1.4统计学处理 采用SPSS16.0统计学分析软件包对数据组间比较行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组老年患者的临床治愈情况比较 观察组老年患者的临床治愈率为100%,且术后无1例发生出血、感染等并发症;对照组老年患者的临床治愈率为81.48%,且术后出现4例出血、3例切口感染及1例术后麻醉并发症,并发症发生率为29.63%。两组患者在临床治愈率和并发症发生率方面存在显著性差异(P<0.05)。

2.2两组老年患者的术式护理成效指标比较 与对照组相比,观察组老年患者术后体温和WBC恢复正常时间明显较短,平均一级护理时间和住院时间也短于对照组,住院费用也相对较少,两组比较差异显著(P<0.05);但两组老年患者在平均拔管时间上无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3两组老年患者的BLA发生情况比较 两组老年BLA患者脓肿大小、位置、形态、来源及感染细菌方面差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2 两组老年患者术式成效指标比较

表3 两组老年患者肝脓肿情况比较(n=27)

3 讨 论

3.1超声介入技术对老年BLA患者的诊疗后效分析 肝脏是由肝动脉和门静脉双重供血,并与胆道和肠道相通,感染途径较多并容易受到感染,细菌可由胆道、肝动脉、门静脉侵入肝脏,引起化脓性肝炎,形成BLA且部分老年患者为隐源性。抗生素的广泛应用和人们生活水平的提高,糖尿病患者和肺炎克雷伯杆菌已经成为老年BLA的高发人群和首要致病菌,而且造成了老年肝脓肿患者临床表现不典型性〔3,4〕。因此,老年BLA患者存在区别于非老年患者的自身临床特点,本研究发现:①两组老年患者中男性患者比例较高;②发热(高热)在老年肝脓肿患者中表现典型;③老年患者出现右上腹痛人数比例相对较低,可能与老年患者对疼痛反应性下降有关;④大部分老年肝脓肿患者出现低白蛋白血症和低血红蛋白血症,这可能与肝功能受损、疾病病程较长有关;⑤老年肝脓肿患者合并糖尿病比例较高,可能由于糖尿病发病与年龄增长有关且又是BLA的易感因素;⑥两组老年患者脓腔较大,脓腔直径均大于5 cm。

既往对于脓肿较小或尚未局限液化时,大多选用静脉使用抗生素的传统内科保守治疗,对于肝脓肿病程较长,脓肿增大、脓肿壁增厚已经液化形成脓腔的患者,单纯依靠广谱抗生素治疗效果欠佳,此种情况则需要采用外科剖腹脓肿切开引流的方法治疗,但由于创伤和麻醉的风险较大,术后恢复时间较长,并发症较多,老年患者预后效果差,加之对于年龄较高、身体体质较差患者不能耐受手术等情况,导致在外科剖腹脓肿切开引流治疗的同时也增加了老年患者的痛苦。因此,临床对老年BLA患者的早期诊断和有效治疗极为重要。

近年来,随着超声影像技术的成熟和微创观念的深入,超声介入技术在临床上得到了不断的引用和推广,也逐渐成为诊断和治疗BLA的主流方法〔5,6〕。老年BLA患者穿刺治疗的适应证可在超声介入技术下得到有效掌握,早期结合老年患者临床症状体征和病史,即可对脓腔形成初期或不典型性老年肝脓肿患者做出明确诊断,在病变早期行超声引导下脓腔细针抽吸治疗及有效抗生素的全身治疗;Singh等〔7〕认为,对于脓肿直径>5 cm的肝脓肿患者,宜采用超声引导下经皮穿刺置管引流术治疗,同时Ferraioli等〔8〕研究发现,与传统开腹脓肿切开引流相比,在超声引导下穿刺置管更准确、目的性更明确,有效避开大血管及重要脏器,最大程度保持脓腔完整,避免脓液的术中不必要扩散。我们的研究结论与Ferraioli等〔8〕相似,本研究显示超声介入治疗老年BLA临床效果显著并有效降低各类并发症的发生。

3.2超声介入治疗老年BLA的首优性和推广可行性分析 医生作为手术选择和实施的管理者,尽可能将所选术式的安全性、实效性、可操作性作全面考虑。实践证明肝脓肿患者在超声引导下经皮穿刺抽脓、置管冲洗具有实时显示、准确性高、创伤小、可重复操作的特点,选择适当的穿刺路径,能过缩短穿刺距离,减少了对老年患者病灶周围组织的医源性损伤。同时,超声引导下穿刺置管引流便于脓腔内注药,使用抗生素每日反复冲洗脓腔直接作用于致病菌,且脓液引流充分,有助于炎症控制有效缩短疗程。并且由于BLA是一种慢性消耗性疾病,因此对于老年患者首先给予充分营养支持,纠正水、电解质、酸碱失衡,必要时予以输血或白蛋白输注,就诊贫血症状和低蛋白血症。目前在临床上对于穿刺针和引流管的选择、引流时间长短、拔管的指征仍无统一意见〔9〕,本研究与颜朝晖等〔10〕相似,超声引导下经皮穿刺置管引流术已经基本成为术者选取治疗老年BLA术式的第一选择。

护士作为术后护理操作的首要执行者,应尽量避免一切不利于老年患者恢复和并发症发生的因素。超声引导下经皮穿刺置管引流术对老年患者的心理创伤和全身影响较小,患者术后早期即可下床活动,不易出现切口出血、感染等并发症,且方便家属进行护理,有效避免不必要护理资源的浪费,毛晓群等〔11〕认为,将有效的护理资源有针对性地对患者进行观察和护理是治疗成功的重要保证。患者对手术术式的选择通常会在治疗效果、手术安全及创伤程度等方面考虑,其中手术住院费用是老年患者选择手术术式的关键因素之一。贾宝兴等〔12〕通过对超声引导下经皮穿刺置管引流术、腹腔镜肝脓肿切开引流术、开腹肝脓肿切开引流术的比较发现,超声介入置管引流术治疗费用低、患者痛苦小、恢复快。我们的研究结果与贾宝兴等〔12〕相似,我们从护理管理角度认为在严格掌握适应证和条件允许情况下,在临床中可优先选用超声介入方法治疗老年BLA。

4 参考文献

1Sachdev Darpun D, Yin Michael T, Horowitz Jason D,etal. Klebsiella pneumoniae K1 liver abscess and septic endophthalmitis in a U.S. resident〔J〕. J Clin Microbiol, 2013;51(3): 1049-51.

2Slaughter Michael R. Use of percutaneous drainage for treatment of pyogenic liver abscess〔J〕. JAAPA, 2013;26(1): 43-6.

3吕亚丽,刘国辉,佟伟华. 糖尿病病人合并细菌性肝脓肿 40 例临床分析〔J〕. 中国老年学杂志, 2007;27(17):1710-1.

4张文英,赵淑芹. 糖尿病并发肝脓肿患者经皮肝脏穿刺抽脓治疗的护理〔J〕. 医学研究与教育,2011;28(2):66-71.

5王迎春,陈 宏,徐 荣, 等. 彩色多普勒超声检测在老年肝脓肿诊断及介入治疗中的应用〔J〕. 中国老年学杂志, 2008;28(24):2469-71.

6Liao WI, Tsai SH, Yu CY,etal. Pyogenic liver abscess treated by percutaneous catheter drainage: MDCT measurement for treatment outcome〔J〕. Eur J Radiol, 2012;81(4):609-15.

7Singh O, Gupta S, Moses S,etal. Comparative study of catheter drainage and needle aspiration in management of large liver abscesses〔J〕. Indian J Gastroenterol, 2009;28(3):88-92.

8Ferraioli G, Garlaschelli A, Zanaboni D,etal. Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses: observation over a 21-year period in 148 patients〔J〕. Dig Liver Dis, 2008;40(8):690-6.

9Bednarek Marcin, Budzyski Piotr, Drozdz Wlodzimier Z,etal. Use of the percutaneous drainage in the treatment of patients with hepatic abscesses〔J〕. Prz Lek, 2011;68(6):303-6.

10颜朝晖,张卫兵. 超声介入治疗细菌性肝脓肿的两种方法疗效比较〔J〕. 武警医学,2013;24(2):143-5.

11毛晓群,许 莹. B超引导下经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿患者的护理〔J〕. 中国实用护理杂志,2011;27(30):28-9.

12贾宝兴,张 平. 细菌性肝脓肿不同治疗方案疗效分析〔J〕. 吉林医学,2012;33(2):230-3.

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