老年女性急性ST段抬高心肌梗死患者的临床特点及近期预后

何志松 孙云鹃 程绪杰 蒋廷波 蒋文平

(苏州大学附属第一医院心内科,江苏 苏州 215006)

再灌注治疗时代，急性心肌梗死患者的病死率已明显降低，但女性患者病死率的下降趋势始终落后于男性，可能与其年龄偏大、并发症多、接受血运重建或其他规范化治疗的比例低有关。有研究表明，绝经前女性冠状动脉事件的发生率只有绝经后女性的10％〔1，2〕。本研究旨在了解老年女性急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的发病特点及性别差异对患者近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1对象 连续选择2012年1月至2013年12月在苏州大学附属第一医院心内科住院诊断为STEMI 并行冠状动脉造影的老年女性患者(年龄≥60岁)为病例组(老年女性组)，同期入选的诊断为STEMI 并行冠状动脉造影的男性患者(年龄≥60岁)为对照组(老年男性组)。纳入标准：(1)根据2000年世界卫生组织对老年的定义，选择年龄≥60岁的患者。(2) 急性STEMI的入选标准：确定的心梗病史、病例记载有特征性的心肌酶升高和心电图表现。(3)住院期间观察项目、指标及病史资料记录完整并行选择性冠状动脉造影术检查。排除标准：(1)介入治疗或外科手术中出现的心梗。(2)有先天性心脏病、心肌病、心肌炎、大动脉炎或血管发育异常。(3)初诊STEMI但经心脏生物标志物检查排除者。共入选354例患者，男255例(72％)，女99例(28％)。

1.2研究终点 主要终点为随访期间的全因死亡，定义为随访期间任何原因的死亡。次要终点为随访期间主要不良心血管事件(MACE)，定义为随访期间心源性死亡、非致死性再次心肌梗死、反复心绞痛再次入院以及反复发作心力衰竭不能纠正入院。

1.3方法 收集患者一般资料、并发症情况、入院时实验室检查资料、冠状动脉造影及再灌注治疗资料、术后药物治疗情况。每半年电话随访患者本人或家属一次，同时记录主要、次要终点事件发生与否及发生时间。随访终止于2014年7月30日，平均随访时间(17.88±0.53)个月。 观察老年女性和男性患者的临床特点、治疗方法、死亡及MACE发生率。

1.4相关定义 (1)急性心梗的确定方法按文献〔3〕的诊断标准。(2)高血压诊断采用2004年中国高血压防治指南标准。(3)2型糖尿病诊断采用1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准。(4)血脂异常诊断采用2007年中国成人血脂异常防治指南中的诊断标准。(5)心肌梗死部位与心电图导联对应关系：前壁V1～V4，广泛前壁V1～V6，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF，后壁V7～V9，右室V3R～V5R，高侧壁I、aVL，前侧壁V5～V。(6)冠状动脉病变程度的判断：冠状动脉狭窄程度根据美国心脏学会分类标准评价。左冠状动脉的左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉为冠状动脉系统主要的4支动脉。造影发现冠状动脉狭窄>50％，诊断为冠状动脉狭窄；根据上述动脉受累的数量，可诊断为单支、双支、三支病变；病变累及冠状动脉中的2支以上者，定义为多支病变。(7)冠状动脉TIMI分级：0级指冠状动脉堵塞病变远端无血流；1级指有部分血流通过病变，但冠状动脉远端无充盈；2级指病变远端有血流充盈，但充盈和排除较慢且不完全；3级为正常血流，指血流可达冠状动脉远端，且充盈与排除正常。(8)恶性心律失常：指严重窦性心动过缓或窦性停搏(<40次/min)、三度房室传导阻滞、伴血流动力学异常的室性心动过速或心室颤动。

2 结 果

2.1临床资料 与老年男性患者比较，老年女性平均年龄较大，合并存在高血压和2型糖尿病的比例较高(P<0.05)。不同性别患者既往合并高脂血症、心绞痛病史、心肌梗死病史和脑卒中病史方面均无显著性差异。见表1。

2.2STEMI发病情况 与老年男性患者对比，老年女性组超敏C反应蛋白(hs-CRP)、总胆固醇(TC)水平和血清总蛋白水平较高，而血红蛋白浓度较低(P<0.05)。在发生心肌梗死的室壁节段、Killip分级、合并恶性心律失常和住院天数、心率、血压、肾功能、心肌损伤标志物水平、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平和左室射血分数(LVEF)方面，两组患者之间无统计学差异。见表2。

表1 不同性别STEMI患者一般临床资料比较

表2 不同性别STEMI患者发病情况及其检测指标

2.3冠状动脉造影及介入治疗情况 与老年男性患者相比，冠状动脉造影结果显示老年女性患者术后罪犯血管TIMI血流分级较差(P<0.05)，更倾向于术中应用血栓抽吸术干预治疗(P=0.070)。然而，老年女性组42.4％的患者接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，显著低于老年男性组(P<0.001)。不同性别患者的梗死相关血管部位无统计学差异(P=0.350)。见表3。

表3 不同性别STEMI患者冠脉造影及干预治疗情况〔n(％)〕

2.4不良心血管事件发生情况 两组患者心血管不良事件共发生70例(19.8％)。老年女性患者组的MACE发生率显著高于老年男性患者组(30.3％ vs 15.7％，P=0.017)。在所有MACE中，仅老年女性患者心源性死亡的发生率显著高于男性(P=0.027)，而两组患者因非致死性心肌梗死、心绞痛和心衰再次入院的比例无显著统计学差异(P均>0.05)。

2.5单因素和多因素COX风险比例回归分析 以MACE事件作为因变量，分别把上述相关指标作为自变量进行单因素COX风险比例回归模型，发现性别、年龄、收缩压、舒张压、心率、血BUN、血尿酸、CK、CK-MB、hs-CRP、LVEF、左室舒张末内径、接受主动脉球囊反搏治疗、接受β受体阻滞剂治疗、冠状动脉病变血管支数和Killip分级是STEMI患者生存的影响因素(表4)。通过多因素COX风险回归模型，进一步引入上述影响因素，研究发现仅女性(HR：0.438，95％CI0.254～0.755，P<0.003)、高龄、低的LVEF(HR：0.014，95％CI0.000～0.466，P=0.017)和冠脉多支血管病变(HR：2.119，95％CI1.260～3.563，P=0.005)是老年STEMI患者近期预后的独立危险因素。

表4 MACE的COX风险回归单因素分析

3 讨 论

大量证据显示女性心肌梗死患者的近期及长期病死率均高于男性患者〔1，2，4〕，但经年龄等因素校正后，性别是否为影响心梗患者预后的独立危险因素尚有争议〔1，5〕。

本研究发现，老年女性STEMI组患者病情重、预后差。不管是心源性死亡的严重预后事件，还是总体MACE事件，老年女性STEMI患者均高于老年男性患者。分析原因可能与以下几个因素有关：(1)老年女性组平均年龄更大。国外资料表明，女性STEMI发病高峰年龄为61～70岁，发病的平均年龄比男性晚10岁〔6〕。本研究选择年龄≥60岁的患者，在入组时最大程度地去除了年龄因素的干扰。但老年女性组的年龄仍然高于老年男性组。高龄能够引起心血管系统结构和生理变化，包括全身血管顺应性降低、左心室结构变化、左心室舒张功能异常以及神经-体液和自主调节功能的改变。此外，文献〔6〕表明高龄老年女性患者绝经后卵巢合成和分泌雌激素的功能衰减，血中雌二醇水平显著降低。雌激素水平降低常伴随凝血功能亢进和纤溶系统功能低下，血管内皮细胞完整性受损，容易出现高凝状态从而导致急性血栓形成。本研究发现老年女性STEMI患者急诊PCI术后TIMI血流恢复程度较老年男性组差，无复流和慢血流的比例均高于老年男性组，这与文献报道一致，采用抽吸导管抽吸血栓的比例高于老年男性，可能与样本量较小有关。这些因素的共同作用，使年龄成为STEMI病死率的独立相关因素，且随年龄增长，病死率进一步增加〔7〕。(2)老年女性组合并有高血压和2型糖尿病的比例更高。(3)老年女性组有较高的血浆hs-CRP水平。急性心肌梗死患者hs-CRP升高主要是由于大量坏死心肌刺激的炎症反应所致。而且hs-CRP不仅是一种生物标记物，它还参与了其后的病理生理改变，hs-CRP能够激活补体，进一步促进炎症反应，从而扩大梗死面积。病理解剖发现：坏死的心肌中有大量C反应蛋白和补体的沉积〔8〕。Suleiman等〔9〕研究发现，C反应蛋白是远期发生心力衰竭和死亡的独立危险因素。

女性是否为STEMI患者预后的独立预测因素仍有争议，支持或不支持者均有相应证据〔1〕。Benamer等〔10〕统计了2003～2007年16 760例在发病24 h内接受PCI治疗的STEMI患者，显示女性仅在>75岁时是住院死亡的独立危险因素。与本研究结论相等。

LVEF与心脏泵功能水平直接相关，反映了患者心肌梗死范围及功能损伤程度，而冠状动脉多支病变影响患者再灌注治疗效果，亦反映病情的危重程度，直接关系患者的近期预后。

总之，老年女性STEMI患者年龄更高、病情较重，MACE发生率高于男性患者，经多因素COX风险回归分析校正后性别、年龄仍然是影响老年STEMI近期预后的独立危险因素。本研究为单中心研究，病例数量及随访时间有限，今后还需要进一步大规模、长时间随访观察，以进一步发现性别差异对STEMI患者长期预后的影响。

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10Benamer H，Tafflet M,Bataille S,etal.Female gender is an independent predictor of in-hospital mortality after STEMI in the era of primary PCI：insights from the greater Paris area PCI registry〔J〕. Euro Intervention，2011；6(9)：1073-9.