脑钠肽与左室功能正常的无症状重度二尖瓣反流患者预后的关系

徐迎辉 金国华 葛俊炜 张洁函

(上海市第七人民医院心内科，上海 200137)

脑钠肽(BNP)主要在心室心肌细胞合成及分泌，在左心室功能不全的患者中水平升高。研究表明，重度二尖瓣反流(MR)是一种进展性疾病，心衰发生率甚至死亡率高〔1〕；通常出现充血性心衰、左心室功能不全时推荐外科手术治疗〔2〕。对于没有心衰症状以及左心室功能不全的患者，是否有早期手术治疗适应证，目前仍有争议。有研究表明，伴MR的左室功能正常的患者血浆BNP升高〔3〕，但无症状的重度MR患者预后与血浆BNP的关系尚不明确。本研究拟探讨BNP与左室功能正常的无症状重度MR的预后关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 对2005年2月至2007年10月在我院心内科门诊就诊的无症状的MR患者均行超声心动图、活动平板心电图检查。入选标准：超声心动图检查射血分数>60%，有效反流面积(EROA)≥40 mm2，反流量≥60 ml/每搏。排除标准：活动平板心电图提示复杂性室性心律失常、病理性ST-T段偏移；联合瓣膜疾病、缺血性MR、既往瓣膜或冠状动脉手术、心肌疾病或心包疾病患者。共入选99例患者，男62例，女37例，年龄42～70〔平均(56±12)〕岁。其中88例为心脏退行性变，8例为风湿性心脏病，3例为心内膜炎后。

1.2方法 所有患者均应用经典的彩色多普勒超声参数定量化表示MR程度。超声心动图由2位独立的专业医师进行检查，且均不知晓患者临床及生化数值。应用PHILIPS 5500或7500(PHILIPS公司，Bothell Washington)彩色多普勒超声诊断仪，S4经胸探头，融合频率2～4 MHz，于标准胸骨旁长轴和心尖四腔切面进行常规超声心动图检查。应用彩色多普勒血流会聚法测量EROA。超声心动图检查后24 h采血，应用经典的免疫放射法测定BNP水平，使用美国博适Triage BNP检测仪和Triage BNP测试板在室温下于4 h内完成检测。

研究终点为随访期间出现心衰症状(NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级，需要长期药物治疗或者住院)或左心室功能不全(左心室射血分数<60%)或死亡。由2位不知晓超声心动图临床数据的研究者评估预后。

随访期间，每年随访1次，检测血浆BNP水平及超声心动图。死亡或者接受外科手术者当天检查。

2 结 果

97例患者平均随访(30±8)个月，2例因联系方式改变失访。33例患者达到研究终点，2例心源性死亡；25例出现心衰症状，其中16例需长期药物治疗，另外9例需住院治疗；6例左心室功能不全。11例患者因充血性心衰或左心室功能不全接受了二尖瓣手术，8例为二尖瓣修复，3例二尖瓣置换。这些接受手术的患者与其他达到研究终点的患者相比，临床和超声心动图参数并无统计学差异。

从ROC曲线分析，BNP的最佳分界值为114 pg/ml(似然比为5.4，95%可信区间2.9～10.6)。BNP≥114 pg/ml组的患者出现研究终点发生率高(60% vs 6.4%，P<0.05)。Kaplan-Meier曲线分析，应用BNP≥114 pg/ml可以辨别出现研究终点的高危患者(P<0.001)。见图1。

在多变量的回归分析中，BNP≥114 pg/ml是最强的独立预测研究终点的因子(OR4.8，95%可信区间3.1～12.1，P<0.001)。另外一个独立预测变量为EROA>52 mm2(OR4.1，95%可信区间2.0～10.2，P<0.01)。

图1 BNP≥114 pg/ml组与BNP<114 pg/ml组的生存曲线分析

3 讨 论

BNP是由17个氨基酸环结构的32个氨基酸组成〔4〕，是心房利钠肽系统中的一员，具有利尿、排钠、松弛血管平滑肌及降低血压等作用，能对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素系统。血浆BNP来源于心室，心肌壁压力增加时释放。BNP在左室功能不全的患者中升高，是心衰诊断的最佳生化指标。

超声心动图一直是检测MR严重程度和病因的标准方法，并能测定左心室收缩功能〔5〕。然而，它无法对反流的严重程度做出一个精确的定量评估。严重程度的定量评估目前基于反流分数以及EROA的测定。左心室功能很难用于评估严重MR患者，这是因为在左心室功能紊乱的患者中，射血分数仍能维持。按照美国心脏病学会和美国心脏病协会指南〔2〕，严重MR患者出现症状，或者无症状患者但左心室收缩末期内径>45 mm或EF<60%，提示左心室功能紊乱，推荐手术。无症状患者且左室功能正常的患者，早期手术是有争议的，因为这些患者被认为是低危的。但本研究表明，这些患者预后各异，有些患者是高危的，这与Pizarro等〔6〕的研究相符，这是因为根据常规的超声心动图及临床症状，早期左心室功能紊乱难以检测，反流严重程度难以精确评估，并且早期心脏症状难以辨别。

BNP的释放与心室壁的压力增加有关，其水平与左心室压力以及心脏疾病的严重程度及预后相关。已有研究表明，血浆BNP与MR程度相关，随着MR量的增加，血浆BNP数值显著升高〔7，8〕。Watanabe等〔3〕在一项回顾性研究中指出，在血浆BNP>200 pg/ml的瓣膜疾病患者中，即使心脏功能完全正常，也推荐进行瓣膜手术。在这些无症状MR患者中，非随机研究表明，早期行瓣膜手术可降低心脏相关死亡率和偶发心衰住院治疗发生率，从而降低长期心脏事件发生率〔9，10〕。早期手术可以避免主要并发症的发生，而且可以改善术后结果。已有报道，一旦左心室功能紊乱症状出现，术后长期预后不佳〔11〕。

为什么BNP升高可以预测无症状MR患者的预后呢？有研究中表明〔11〕，收缩末期内径和EROA反映了心室负荷和瓣膜疾病进展后果。本研究中，EROA也是独立预测因子，但BNP的预后价值更高。但其他研究表明〔12〕，利钠肽与舒张和收缩末期内径、EROA和左房容量并无明显相关。在实验模型中，心室功能代偿失调可以增加BNP的合成和分泌〔13〕。推测无症状患者的BNP数值可以敏感地反映出长期的容量负荷引起的心肌损伤。

综上所述，左心室功能正常的无症状二尖瓣反流患者，BNP可以作为一个独立而可靠的预后指标，但尚需多中心大规模样本研究证实。

4 参考文献

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