Galectin-3和P27在内镜黏膜下剥离术治疗老年早期胃癌中的临床意义

穆小松 王胜强 龙 波 牟燕飞 吴 毅 廖开友 徐 燕 莫绍江 马 犇 唐显力 刘师宏 汪 威

(重庆市肿瘤研究所综合科，重庆 400030)

早发现、早确诊和早治疗是最终有效提高胃癌疗效、降低患者死亡、改善临床预后和提高生活质量的关键环节。随着科学技术的不断进步，窄带成像技术(NBI)、色素胃镜和超声内镜的联合应用大大地提高了早期胃癌的临床检出率。内镜黏膜下剥离术(ESD)实现了老年早期胃癌患者的微创治疗。作为重要肿瘤相关蛋白的Galectin-3和P27已逐渐在胃癌研究中确立了其辅助诊断地位，并且也发现了它们与临床病理的密切关系，但是目前尚缺乏随访研究探讨它们在早期胃癌患者临床预后方面的意义。本研究拟评估Galectin-3和P27与老年早期胃癌患者临床病理的关系，分析它们在ESD术预后方面的临床意义。

1 资料和方法

1.1一般资料 2010年7月至2013年10月本院消化内科经胃镜活检发现的58例老年早期胃癌患者，年龄60～79(平均66.1)岁，男31例(53.4%)，女27例(46.6%)；临床主要症状包括上腹部隐痛22例，腹胀10例，食欲下降6例，消瘦3例，黏液样黑便3例，无症状者14例均由体检发现。胃镜活检病理检查为印戒细胞癌、未分化癌或(和)病灶>3 cm的，有远隔转移或淋巴结转移的，年龄<60岁的早期胃癌患者予以排除。

1.2方法

1.2.1早期胃癌的诊断 完善心电图、血压和凝血功能等检查后，与患者签署胃镜检查知情同意书。胃镜检查前禁食水6 h以上，见病灶后首先NBI染色，再以0.5%美兰染色，并在内镜下取活检2～4块，在病理诊断明确后行超声胃镜，用于判断病灶的黏膜浸润情况。

1.2.2内镜黏膜下剥离术 术前常规行内镜超声、胸部平片、腹部超声或CT检查，术前签署手术知情同意书。气管插管，全麻。内镜前端安装透明帽，进镜后病灶范围和边缘清晰者可直接标记，而范围模糊者用靛胭脂染色病灶，确定病灶部位、边缘和范围后，再以氩气在距病灶0.5 cm处点状标记切除范围；完成标记后，在病灶黏膜下注入美兰高肾上腺素盐水(肾上腺素浓度：0.005%)，使病灶充分抬举，并形成液垫，以便于手术操作；首先用Olympus hook刀切开黏膜，然后用hook刀或IT刀逐步剥离出病灶黏膜，而剥离的病灶黏膜以负压吸入透明帽后随镜带出，最后观察手术创面是否平整、有无出血、穿孔或病灶残留等情况。将收集的58例患者的早期胃癌病灶黏膜及其周围正常组织分离后，分别用10%的甲醛溶液固定、包埋和切片后备用，其中部分组织用于HE染色。

1.2.3免疫组化检测 Galectin-3抗体和P27抗体均购于武汉博士德生物科技有限公司；免疫组化试剂盒及二氨基联苯胺(DAB)显色系统，均购于福州迈新生物技术有限公司。免疫组织化学染色的主要步骤严格按说明书操作，要求每位患者至少分别分析3张高倍镜下肿瘤组织和周围正常组织图像，然后用image pro-plus图像分析软件计算每张图像的累积积分光密度值，每位患者取不同切片的平均值。

1.2.4术后处理及随访 ESD术后患者禁食水，并根据情况进行补液、抑酸和止血等对症处理，并观察患者在1 w内是否出现疼痛、出血或穿孔等术后并发症。术后约两年(24个月)定期门诊随访，分别在术后第1、3、6、12、18、24个月进行内镜观察，24个月的随访中无失访发生。

2 结 果

2.1术后情况及免疫组化检测结果 58例老年早期胃癌患者在术后均未出现严重的术后并发症，仅有10例出现可耐受的腹部疼痛；8例胃出血，经内科治疗控制；无1例发生胃穿孔，提示老年早期胃癌患者对ESD术耐受尚可。对术后标本的苏木素-伊红(HE)染色切片观察发现，所有患者的术后病理标本均有正常组织切缘，提示ESD手术剥离肿瘤完整，已达R0切除标准。常规病理检查示：有黏膜下破坏的早期胃癌33例，无固有肌层破坏，与超声内镜表现一致。癌组织中Galectin-3的表达量(3 732±661)明显高于正常组织(2 501±714)，而癌组织P27表达(1 378±301)明显低于正常组织(2 085±590)；但二者的肿瘤组织表达量没有明显的负相关(P>0.05)。

2.2Galectin-3和P27与临床病理特征的关系 Galectin-3蛋白在病灶越大的病例中表达越高，与超声下有无黏膜结构相关(P<0.05)；而P27蛋白表现为病灶越大表达越低(P<0.05)，但并未发现其他相关病理联系。见表1。

2.3Galectin-3和P27与患者预后的关系 本文总的术后复发率为7/58(12.1%)。进一步分析Galectin-3和P27蛋白与术后复发的关系，首先用ROC曲线在正常和肿瘤组织中分别对Galectin-3和P27蛋白进行分析，并找到两种蛋白的阳性判断界值，分别为≥3 358和≤1 441，这也提示了两种蛋白在早期胃癌中的阳性表达阈值。采用这两个界值分别对58例患者肿瘤组织的蛋白表达量进行阳性组和阴性组的划分，其中≤1 441组为P27表达阳性组，然后应用log-rank比较两组患者的术后复发情况，显示两组的无复发生存率均有显著性差异(79.4% vs 100%)(P=0.020)。进一步的Cox风险比例模型多因素分析也提示这两种蛋白是预后的影响因素(P<0.05)。见表2。

表1 Galectin-3和P27蛋白在不同临床病理参数患者中的表达情况±s)

表2 老年早胃癌患者ESD术后复发影响因素的Cox分析

3 讨 论

早期胃癌在临床上具有起病隐匿，症状轻且多可耐受等特点，而目前对微小、凹陷或扁平隆起等病灶难以查见，从而可能延误早期诊断和治疗〔1〕。早期胃癌可以发生于任何年龄，且60岁以上的老年患者并不少见，因此能否有效地对这类患者进行早期诊断和治疗对于其疾病预后和生存质量具有极为重要的临床意义。近年来，随着科学技术的不断发展，逐渐出现了一些用于胃癌早期诊断和治疗的新型设备或先进技术，如NBI、色素胃镜、超声胃镜等，使得临床对于早期胃癌的诊断率逐步提高〔2〕。

NBI使胃镜检查对黏膜表面的血管影像显示更加清楚。有研究发现，经NBI观察胃黏膜下的血管呈网格状、椭圆形或不规则形的病灶均可提示恶性肿瘤的发生〔3〕。因此NBI技术的应用可以作为常规胃镜检查的手段之一，可能对早期胃癌的检出有一定的临床意义。对于早期胃癌病灶的肿瘤大小、形状、边缘和范围情况，通过色素胃镜的应用，可以得到较准确的定性或定量结果。美兰是一种吸收性的生物染料，可被肠化生上皮充分吸收，但却不能被正常组织吸收，而且美兰易与恶性细胞结合，且一般来说，分化越低着色越深，从而最终形成不同程度的染色效果〔4〕。因此，对于胃镜直视下判断病灶困难的病例，有效应用美兰胃镜可大大提高早期胃癌的检出率。如果将NBI与色素胃镜相结合应用，可以为早期胃癌的诊断提供准确有效的途径。超声内镜技术是通过超声扫描清晰地显示胃黏膜的层次结构，并可准确测定各层厚度，且有效判断早期胃癌有无黏膜下的浸润，有助于区分黏膜内癌和黏膜下层癌。而且，对于局限于黏膜下层的早期胃癌，也可通过超声内镜进行清楚的判断〔5〕。早期胃癌治疗前行超声内镜检查具有准确的临床病灶病理情况指示作用。

对于早期胃癌的治疗，我国一般是依据2009版美国国主综合癌症网络(NCCN)胃癌临床实践指南中推荐的胃切除术及淋巴结清扫Dl/D2这两种手术，但是近年来对于早期胃癌的患者，特别是没有淋巴结或远处转移的，经内镜有效清除原发病灶已经逐步成为主要治疗手段。内镜下治疗具有以下特点：创伤小、并发少、恢复快、生存好、费用低等，所以这种微创手术治疗方式尤为适用于耐受较差的老年早期胃癌患者。ESD术是由内镜黏膜下切除术(EMR)发展而来的，也是目前应用于临床的一项新的治疗技术。而尖端带有陶瓷绝缘头的电刀(IT刀)使医生对可能较大的胃黏膜病灶进行一次性完整切除提供了可靠条件〔6〕。随着近年来ESD技术的不断发展，电刀类型也由最早的IT刀发展到目前的hook刀、flex刀、flush刀等〔7〕。而且如果能够有效联合应用这些器械，可提高手术的成功率，降低疼痛、出血和穿孔等并发症的发生率。本研究结果提示了这种微创手术良好的安全性及低复发率。

Galectin-3蛋白可以与特异性细胞表面糖蛋白或糖脂结合，调节细胞的生长、黏附、凋亡和分化等。Galectin-3高表达与胃癌的细胞分化、侵袭和转移等有关，在胃癌中表达较正常组织明显增强，且随分化的降低，表达也不断增强，有淋巴结转移的胃癌中其表达也比无淋巴结转移的高〔8〕。杨志明等〔9〕通过定量分析的方法发现，Galectin-3在原发灶、淋巴结转移灶和腹膜转移灶的表达与正常胃组织有显著性差异。而P27是一种抑癌基因，其表达往往与肿瘤呈负相关关系。有研究〔10〕发现，胃癌癌旁组织p27表达量介于癌组织与正常组织，表明了从正常到癌的转变中，p27的表达呈逐渐下降的趋势，这也提示了p27蛋白低表达可能与肿瘤大小、浸润深度和侵袭性等均有密切关系。本研究也提示了Galectin-3和P27与胃癌的发生发展密切相关，且可能成为发现早期胃癌的有效指标，可以作为胃癌发生的肿瘤标志物。但是它们与早期胃癌患者的性别、肿瘤部位、血管紊乱(NBI染色)和分化程度(美兰染色)无显著的相关性，这可能与指标选择和样本数量有限有关，需进一步研究证实。一般认为病灶越大其肿瘤侵袭力越强，对周围组织的影响和破坏力也越强，同样，黏膜结构是否破坏也反映了肿瘤的侵袭和转移趋势，因此，本文间接地提示了Galectin-3和P27蛋白与胃癌侵袭和转移密切相关，这对判断胃早癌的进展和预后有重要意义。虽然本研究并未发现Galectin-3和P27表达的相关性，但若能同时检测二者的表达可能会有效提高早期胃癌的检出率。结合log-rank及多因素Cox风险回归分析也提示了Galectin-3和P27蛋白可能是老年胃早癌患者的唯一预后预测指标。

4 参考文献

1刘正新.胃镜下胃癌的早期诊断和治疗〔J〕.国际消化病杂志，2008；28(1)：3-5.

2邓长生.胃癌相关研究进展-早期胃癌诊断研究现状与进展〔J〕.世界华人消化杂志，2011；19(32)：3309-12.

3曹长琦，李士杰，李子禹，等.突带成像技术在诊断上消化道多发癌中的应用价值〔J〕.肿瘤防治研究，2012；39(8)：997-1000.

4寇继光，袁岸龙，钟碧波，等.染色内镜联合黏膜切除术对胃黏膜上皮不典型增生及早期胃癌诊断价值的研究〔J〕.国际消化病杂志，2009；29(1)：74-6.

5付明生，潘淑贤，许兰涛.高频超声胃镜对早期胃癌的诊断价值〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2012；6(12)：3448-9.

6周平红，姚礼庆，秦新裕.内镜黏膜下剥离术在早期胃肠肿瘤中的应用与评价〔J〕.中华胃肠外科杂志，2010；13(5)：324-6.

7Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，etal.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer and large flat adenomas〔J〕.Endoscopy，2006；38(10)：980-6.

8程春生，董卫国，罗和生.Smad4和Galectin-3在胃癌的表达及其临床意义〔J〕.临床消化病杂志，2005；17(1)：14-6.

9杨志明，伍晓汀，何 涛，等.胃癌腹膜转移中Galectin-3 mRNA的表达与意义〔J〕.四川大学学报(医学版)，2006；37(1)：105-8.

10任惠梅，李 梅，王朝辉，等.P27蛋白表达与胃癌发生及临床病理特征的关系〔J〕.大连医科大学学报，2006；28(1)：25-6.