抑郁症患者快感缺失的研究进展

卢娜，袁勇贵

(东南大学附属中大医院 心理精神科，江苏 南京 210009)

1 快感缺失的表现

有研究估计，约37%被确诊为抑郁症的患者存在快感缺失的临床症状。多数患者快感缺失的症状表现为4种：第1种是丧失了从快乐活动中或高兴的事物中获得高兴愉悦的体验，常诉“明知道是该高兴的，可就是高兴不起来”；第2种主要表现为兴趣感体验的减退，感到对外界事物兴趣索然，了无生趣，常诉“以前感兴趣的东西，现在都觉得没意思了”；第3种主要表现为患者内心对常见的喜怒哀乐悲恐惊等情感体验感受不能，对悲痛哀伤的事情缺乏触动，常诉“我是个麻木的、没有感情的人”；最后一种患者可能对外界事物的刺激还能有相应的内心体验，但主观上无法表达出来，常表现为“想哭却哭不出来”。快感体验能力是健康心理的必备要素，快感体验能力的恢复在抑郁症治疗中扮演重要角色。

2 快感缺失的诊断和临床评估

3 快感缺失的生物学基础

研究显示，快感缺失的评估诊断包括了愉悦的动机和体验两个部分，现在的研究很大程度上强调了后者。许多研究中，将愉悦的动机，即期待性快感对应于“欲望”系统，将愉悦的体验，即消费性快感对应于“喜欢”系统。“欲望”和“喜欢”系统的影响已经涉及到各个脑区、神经环路和神经递质，包括多巴胺(DA)和阿片类神经肽，皮层下的结构如基底节区和纹状体(特别是伏隔核NAcc)、腹侧被盖区(VTA)、黑质(SN)、杏仁核和海马，以及皮层区域如腹内侧前额叶皮层(VMPFC)，包括眶额叶皮层(OFC)、前扣带皮层(ACC)和内侧前额叶皮质(mPFC)[9]。

3.1 “欲望”型奖励：DA和纹状体通路

位于SN和VTA的致密部内，DA神经元分为3个通路。背侧尾状核和豆状核的黑质纹状体通路终端在很大程度上牵连着运动控制和学习习惯。中脑边缘通路终止于腹侧纹状体(包括NAcc)、杏仁核和海马，是和联想学习、奖励激励和强化最密切关联的。中脑皮层通路投射到皮层区域，包括ACC的致密神经分布、眶额叶皮质的端子、内侧前额叶皮层和岛叶。第3条通路是和工作记忆、注意力和抑制控制力密切相关的。

DA作用的药物，尤其是D2受体激动剂，在抑郁症动物模型中有着抗抑郁的属性[13]。事实上，大量研究表明，各种类型抗抑郁药物的长期给药显示了NAcc D2型受体结合灵敏度增加的一个共同的效果，即增加了精神兴奋剂的精神运动性反应。这种效果在长期使用三环类抗抑郁药和SSRIs治疗后被观察到，即使这些药物的急性作用主要是通过血清素和去甲肾上腺素机制介导的。然而，这些药物的抗抑郁作用可以完全被D2型受体拮抗剂阻断。

3.2 “喜欢”型奖励：阿片类药物、杏仁核和腹内侧前额叶皮质

4 快感缺失的治疗

事实上，目前大约有20%的抑郁症患者一线的药物(SSRIs)疗法治疗效果欠佳，更有高达60%的患者治疗后仍残留某些症状，尤其不能够充分改善抑郁症快感缺失症状。这类患者是否因为快感体验能力的持续受损而影响了疾病的恢复尚不得而知，存在快感缺失症状一般预测着治疗反应不佳，在临床上却缺乏有效的应对手段。如果快感缺失的评估有所改善，这可能潜在成为行为学或生物学疗法评价特定类型治疗反应的一个关键指标。某些治疗方法未必对抑郁症所有的症状一定起效，但有可能对具有快感缺失的抑郁症更有效。这种量身定制的个体化治疗形式是提高临床疗效的主要手段，也是临床医生努力的方向。

4.1 药物治疗

临床前研究表明，安非他酮可以成为快感缺失的症状优良的治疗。安非他酮治疗大鼠表现出强迫游泳实验和悬尾实验中不动的时间减少，并在累进任务中表现出为了食物奖励更强的工作意愿[24]。此外，D1型和D2型受体拮抗剂共同给药后安非他酮的影响被阻断了，说明了安非他酮的作用是通过DA机制部分介导的[25]。此外，使用慢性或急性安非他酮剂量的治疗组大鼠表现出对外侧下丘脑的颅内自我刺激阈值降低，并增强对条件强化物的反应[26]。然而，安非他酮的药理学特征非常复杂，且在动物和人体上对奖励处理可能依赖于不同的机制，其中一些仍没有被完全了解。

4.2 心理治疗

行为激发(BA)最初发展是作为认知行为疗法(CBT)的一个组成部分，但它可能特别适合伴动机性缺乏快感缺失的情况，尤其是对生活中事件灾难化解释和不断责难自己的患者[32]，其治疗目标是在参与奖励和非奖励行为时帮助患者识别并作出为加强积极体验付出努力的行为选择。

初步证据表明，通过强调动机行为增加，BA的治疗效果可能超越CBT，尤其是在患者被诊断为人格障碍共病时[33]。此外，BA也包括了处理决策性快感缺失的具体技术。在这样的技术中，治疗师鼓励病人不要等到“觉得喜欢”才去参与到某个奖励活动中，从而规避抑郁症相关的由于缺乏动机所致的奖励决策障碍。

近期来自影像学的研究也提示了BA可以特异性针对奖励系统。鉴于fMRI研究已经表明了CBT的治疗反应导致了杏仁核对负性刺激的敏感性逐步降低，使用BA的成功治疗可在预期奖励过程中增加纹状体中BOLD信号[34]。

5 展 望

目前快感缺失的临床定义过于宽泛，抑郁症的研究必须关注到这些区别以开发专门的神经生物学模型和新的治疗目标。由于快感缺失存在多方面的分型，快感缺失需要比现行DSM标准或者通用的自我评估报告中所提供的更为透彻的特征。从快感缺失被提出至今，神经生物学系统涉及奖励处理的理解已呈几何级增长，而对快感缺失结构的研究相对保持不变。我们希望今后能够从不同层面来区别和定义快感缺失，阐明快感缺失在抑郁症发病中的重要作用，深入探讨研究其神经生物学机制和对患者治疗及预后的影响，并以此针对不同症状的患者量身定制治疗方案，以提高临床疗效。

[2] FAVA M，KENDLER K S.Major depressive disorder[J].Neuron，2000，28(2):33．