经腹与经阴道超声在异位妊娠的临床应用

苗立友，曹荔，查文，杨玲

(南京医科大学附属南京妇幼保健院 超声科，江苏 南京 210004)

异位妊娠俗称宫外孕，是受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，是妇产科常见急腹诊之一，其发病率占所有妊娠的1.2%～1.4%[1]。近年来发病率呈上升趋势[2]，其一旦破裂，如抢救不及时可因大出血而危及生命，早期确诊对临床治疗和预后都有十分重要的意义。作者对来我院就诊的118例早期宫外孕患者的经腹超声(TAS)与经阴道超声(TVS)检查资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2013年6月经手术治疗病理确诊为异位妊娠患者118例，年龄18～43岁，平均29岁；停经时间34～75d，平均43d；停经史：明确停经史者102例(86.4%)，不明确16例(13.6%)；人绒毛膜促性腺激素(HCG)检查均呈阳性；产妇类型：经产妇35例(29.7%)，有人流史者86例(72.9%)，有异位妊娠史者7例(5.9%)；不规则阴道流血者89例(75.4%)；腹痛或下腹不适者87例(73.7%)。

1.2 仪器及方法

1.2.1 仪器

使用百胜魅力90彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5MHz，阴道超声探头频率5～9MHz。

1.2.2 方法

1.2.2.1 经腹探查 患者仰卧于检查床上充分显示检查区域，上至剑突水平，下至耻骨联合上方水平，两侧至腋中线，进行常规检查：(1) 测子宫大小、位置；(2) 肌壁回声、子宫内膜形态及其血流情况；(3) 宫内有无孕囊；(4) 两侧附件区、子宫直肠窝及两侧髂窝有无包块及包块大小、形态、边界、内部回声与周围器官关系，包块周围的滋养层血流情况；(5)盆腔、两侧髂窝、肝肾隐窝、肝周及脾肾隐窝有无积液，若有范围是多少，透声情况。

1.2.2.2 经阴道超声检查 先排空膀胱，取膀胱截石位，检查前在探头上先涂超声耦合剂，再套上无菌避孕套，探头缓慢伸入阴道做纵、横、斜等多方位检查，检查内容和经腹检查内容一样，有剖宫产史者应重点观察其前壁瘢痕部位，以避免漏诊瘢痕妊娠。为了作研究，上述118例异位妊娠患者均做了TAS与TVS检查。正常情况患者先行TAS检查，如果TAS检查未检出异常包块回声再行TVS检查。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 手术病理结果

其中51例未破型输卵管异位妊娠(43.2%)，包块直径1.2～2.5cm，左侧31例，右侧20例；3例已流产未破型(2.5%)，包块直径1.7～2.2cm，仅见少量盆腔积液；49例已破裂型异位妊娠(41.5%)，混合性包块直径3.9～10.0cm，有41例合并盆腹腔积液，8例仅见盆腔积液。43例包块位于附件区，6例位于髂窝处；宫角妊娠8例(6.8%)，包块直径1.3～2.4cm，左侧5例，右侧3例；子宫瘢痕妊娠3例(2.5%)，包块直径1.4～2.1cm；子宫肌层妊娠2例(1.7%)，包块直径1.2cm及1.6cm；残角子宫妊娠1例(0.85%)，包块直径2.5cm；宫颈妊娠1例(0.85%)，包块直径1.6cm。TAS诊断异位妊娠符合率为70.3%(83/118)，TVS诊断异位妊娠符合率为83.9%(99/118)，TAS+TVS诊断异位妊娠符合率为95.8%(113/118)。详见表1。

表1 TAS、TVS与TAS+TVS不同检查方法在异位妊娠的检出情况 例

注：括号中为所占百分比

2.2 异位妊娠的典型超声表现

发生在子宫以外的妊娠：(1) 未破裂未流产型51例，表现为一侧附件区“输卵管环征”包块，包块中心为孕囊样无回声区，周边呈均质环状强回声，并高于卵巢实质回声，35例内可见胚芽及原始心管搏动(图1)。彩色多普勒血流显像(CDFI)可见丰富血流信号(图2)，脉冲多普勒(PW)呈毛刺状的高速低阻的血流频谱(滋养层血流频谱)；(2) 未破裂已流产型3例，表现为一侧附件区不均质包块，边界不清，内可见低张力孕囊样无回声区，2例内见胚芽组织，囊壁可探及少许类滋养层血流信号，盆腔见少量积液；(3) 破裂型49例，附件区、子宫前方或髂窝处见不均质实性包块，边界不清，同侧卵巢包裹其中，包块较大，有的可延续至腹腔，包块内部回声杂乱，难辨妊娠囊结构，盆腔、两侧髂窝、肝肾隐窝、肝周及脾肾隐窝均可见游离无回声区[3- 5]。

图1经阴道超声二维声像图：卵巢旁见孕囊样回声，内可见胚芽及心芽搏动

图2经阴道超声彩色多普勒声像图：孕囊样回声周边见丰富血流信号，其内心芽见闪动的血流信号

宫角妊娠8例：表现为子宫不对称性增大，宫底增宽，一侧宫角向外突出，内可见孕囊、卵黄囊，其中4例见胎芽及心芽搏动，孕囊周围可见肌壁围绕。子宫瘢痕妊娠3例：表现子宫前壁下段瘢痕处增厚回声不均，内可见小暗区，CDFI可见丰富的血流信号，PW可见滋养层血流频谱[6]。子宫肌层妊娠2例：表现肌层探及回声不均区，边界欠清，CDFI血流丰富，PW探及滋养层血流频谱。残角子宫妊娠1例：表现为子宫大小正常，轮廓不清，子宫左侧上方可见稍高回声的不均质包块，边界尚清，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴，分界不清，盆腔可见少量游离的液性暗区。宫颈妊娠1例：表现可见宫颈增大，内见不规则胚囊位于宫颈管内。

3 讨 论

异位妊娠是孕卵位于正常着床部位以外的妊娠，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫角妊娠、子宫瘢痕妊娠、子宫肌层妊娠、宫颈妊娠等，近年来，随着盆腔炎、盆腔手术病例的不断增多，异位妊娠患者的发病率也呈现逐年增高的趋势。以往对异位妊娠的诊断主要依靠病史、体征、尿妊娠试验、诊断性刮宫及后穹隆穿刺等，但部分病例临床表现不典型，诊断较困难[7]。随着超声医学的发展，TAS、TVS已成为临床诊断异位妊娠必不可少的检查手段。尿妊娠试验及血HCG的检查只能诊断是否妊娠，不能明确妊娠位置。因其发病快、病情重，异位妊娠若破裂会造成腹腔内大出血，甚至是休克，危及生命[8- 9]。早期发现尤为重要，TAS、TVS可高效率地为早期发现、早期明确诊断提供重要的客观科学依据，避免因异位妊娠破裂给病人带来更大的痛苦。

TAS对于本组中破裂型异位妊娠检出率高达89.7%，而对于未破型异位妊娠检出率仅为44.4%。TVS对于未破型异位妊娠检出率高达88.2%，但是对于超出其检查深度的破裂型异位妊娠易漏诊。TAS+TVS对异位妊娠的检出率为95.8%，与TAS或TVS比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

本组中TAS检查漏诊35例，未破型占比例最大，原因为肠胀气重，膀胱低度充盈或过度充盈，曾有盆腔炎史或剖腹产史导致盆腔粘连，致使输卵管与肠管粘连，难以显示；然而TVS可以不受肠气干扰，依然漏诊12例破裂型，皆因位置较高TVS无法发现而漏诊。TVS与TAS相比离盆腔更近，不受肠腔气体干扰，不受腹部脂肪和瘢痕的影响，且高频探头近场分辨率高，所以近场图像更清晰，大大提高了诊断准确率;此外患者不需要充盈膀胱，缩短了就诊时间，减轻了患者的痛苦。研究显示，TVS对异位妊娠的诊断灵敏度可达91.4%，特异度可达96.3%，准确率可达94.3%[10]。但是对于包块较大、位置较高或已破裂的异位妊娠，TAS比TVS更具优势，由于前者探头频率低，对远场分辨率高，故远场图像显示更清晰，对于已破裂型异位妊娠估测出血量，或同时对腹部积液进行探查，这点也是TVS做不到的。所以两种方法应联合应用，相互弥补不足，才能更大效率地提高异位妊娠的诊断准确率。

总之，TAS+TVS诊断异位妊娠具有安全、无创、快捷、无痛苦、准确、可重复检查等优势，在异位妊娠的早期诊断中有绝对的优势，起着非常重要的作用，可作为诊断早期异位妊娠的首选和必选方法。

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