射频消融术对房颤患者左心房容积及功能影响的Meta分析

庄燕,雍永宏,陈明龙

(1.江苏省中医院 重症医学科， 江苏 南京 210029; 2.江苏省人民医院 心血管内科，江苏 南京 210029)

心房颤动是临床最常见的心律失常，房颤导致心功能的降低并且增加中风的风险。房颤的治疗包括频率控制、节律控制及抗凝[1]。对于大多数房颤患者而言，频率控制是首选方法，但是对那些药物治疗效果差或者即使频率控制达标但仍有症状的患者而言，节律控制则更为急迫。相较于药物转复窦性心律的不确定性及相关的不良反应，射频消融术治疗房颤显出优势[2]。但是射频消融术治疗房颤毕竟是有创治疗，手术在恢复窦性心律改善心房功能的同时也对心房造成一定的损害，而这种损害会引起心房功能的降低。那么，射频消融术对左心房大小、容积及功能到底有何影响呢？近年有多项临床研究评价了射频消融术对左心房的影响，但研究对象多为阵发性房颤患者，且各研究的结果存在不一致[3- 4]。Jeevanantham等[5]回顾相关文献，系统评价了射频消融术对左心房的影响，结果表明射频消融术可以降低左心房的直径及容积，并且不降低左心房功能。几年时间过去了，关于射频消融术对左心房功能影响的临床研究仍在继续，那么射频消融术对左心房功能的影响究竟如何？本研究旨在通过文献分析来再次评价射频消融术对左心房直径、容积及功能的影响。

1 资料和方法

1.1 入选及排除标准

1.1.1 研究类型 比较射频消融术治疗房颤的临床对照研究，所有文献均为公开发表的一次性文献，要求资料完整，无论是否采用盲法。语种为英文。排除文献资料不全、无法获得全文、效应指标不全、重复发表的文献。

1.1.2 研究对象 行射频消融术治疗房颤的患者，研究终点包括射频消融前后左心房内径、左心房容积、左心房功能(左房射血分数、左房主动排空指数)或左心房应变。

1.1.3 干预措施 所有患者均接受一次或多次射频消融术。

1.1.4 观察指标 射频消融前后左心房内径、左心房容积、左心房功能(左房射血分数、左房主动排空指数)或左心房应变。

1.2 文献检索

计算机检索MEDLINE、EMBASE、Sciencedirect、Cochrane图书馆临床随机对照试验资料库(2000年1月至2012年12月)中研究射频消融术对左心房功能影响的临床对照研究。检索词为“atrial fibrillation”、“catheter ablation”、“atrial size”、“atrial volume”、“atrial function”。

1.3 文献筛选及数据提取

由2名评价者按入选及排除标准筛查文献，结果不一致时通过讨论决定。对所有入选文献进行质量评价，评价内容包括研究设计、研究入选患者的代表性、失访情况、局限性及偏倚情况。要求入选文献必须满足：(1) 射频消融术后随访时间超过1个月；(2) 研究的主要终点必须包括以下至少1项：射频消融前后左心房内径变化、射频消融前后左心房最大容积变化、射频消融前后左心房最小容积变化、射频消融前后左心房射血分数变化、射频消融前后左心房主动排空指数变化及左心房应变的变化。按照预先设计的表格对纳入研究的文献进行数据提取，具体资料包括第一作者、发表年份、入选患者人数、随访时间、年龄、性别、房颤病程及左心室射血分数。

1.4 统计学分析

采用Review Manager 4.2.9进行分析。连续资料加权均数差(WMDs)以95%可信区间(CI)表示。对临床研究的结果进行异质性检验，当存在异质性时，采用随机效应模型进行分析；不存在异质性则采用固定效应模型进行分析。敏感性分析包括：(1) 固定效应模型与随机效应模型结果比较；(2) 排除随访时间小于3个月的研究；(3) 排除研究人数少于30人的研究；(4) 对房颤复发组进行亚组分析。采用倒漏斗图检验文献发表偏倚，如果漏斗图不对称或不完整则提示可能存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入研究的一般情况

纳入本Meta分析的研究共有26项[6- 31]，均为英文，共纳入患者1 821例。所有研究均报告了房颤患者射频消融前后左心房内径、容积及功能的变化。文献筛选过程见图1。纳入Meta分析的研究的一般情况包括患者数、年龄、性别、房颤分类、病程、随访时间等，各研究的主要终点包括左心房内径、左房最大容积、左房最小容积以及左心房射血分数/左心房主动排空指数。

图1文献筛选流程

2.2 射频消融术对左心房内径影响的Meta分析

射频消融术治疗房颤对患者左心房内径的影响见图2。Meta分析结果显示，较术前而言，术后左心房内径较前缩小(WMD-1.52 mm，95%CI-2.57～-0.47)。亚组分析显示，左心房内径的缩小在射频消融术后无房颤复发的患者有统计学意义(WMD-2.71 mm，95%CI-3.69～-1.73)，而出现术后房颤复发的患者其左心房内径的缩小无统计学意义(WMD 1.61 mm，95%CI-0.54～3.77)。

2.3 射频消融术对左心房最大容积影响的Meta分析

射频消融术治疗房颤对患者左心房最大容积的影响见图3。Meta分析结果显示，较术前而言，术后左心房最大容积较前缩小(WMD-6.12 ml，95%CI-9.46～-2.78)。亚组分析显示，左心房最大容积的缩小在射频消融术后无房颤复发的患者有统计学意义(WMD-8.00 ml，95%CI-11.46～-4.54)，而出现术后房颤复发的患者其左心房最大容积缩小无统计学意义(WMD 2.46 ml，95%CI-2.08～7.00)。

2.4 射频消融术对左心房最小容积影响的Meta分析

射频消融术治疗房颤对患者左心房最小容积的影响见图4。Meta分析结果显示，较术前而言，术后左心房最小容积较前缩小(WMD-2.59 ml，95%CI-4.88～-0.29)。亚组分析显示，左心房最小容积的缩小在射频消融术后无房颤复发的患者有统计学意义(WMD-4.77 ml，95%CI-6.50～-2.95)，而出现术后房颤复发的患者其左心房最小容积缩小无统计学意义(WMD 3.13 ml，95%CI0.68～5.58)。

图2射频消融术前后左心房内径变化的森林图

图3射频消融术前后左心房最大容积变化的森林图

图4射频消融术前后左心房最小容积变化的森林图

2.5 射频消融术对左心房收缩功能影响的Meta分析

射频消融术治疗房颤对患者左心房射血分数/左心房主动排空指数的影响见图5。Meta分析结果显示，较术前而言，术后患者左心房射血分数/左心房主动排空指数降低无统计学意义(WMD-0.58%,95%CI-3.64%～2.47%)。亚组分析显示，左心房射血分数/左心房主动排空指数在射频消融术后出现房颤复发的患者降低有统计学意义(WMD-7.30%，95%CI-11.62%～-2.99%)，而无房颤复发者其降低无统计学意义(WMD 3.52%，95%CI-2.25%～9.28%)。

图5射频消融术前后左心房射血分数/左心房主动排空指数变化的森林图

2.6 敏感性检验

在排除随访时间小于3个月的研究后，Meta分析结果显示术后左心房内径(WMD-1.49 mm，95%CI-2.58～-0.4)、左心房最大容积(WMD-5.47 ml，95%CI-8.83～-2.11)及左心房最小容积(WMD-6.23 ml，95%CI-9.54～-2.91)较术前明显减小，而左心房射血分数/左心房主动排空指数较术前未见明显降低(WMD-0.12% 95%CI-3.45%～3.22%)。

在排除研究对象小于30例的研究后，Meta分析结果显示术后左心房内径(WMD-1.41 mm，95%CI-2.48～-0.33)、左心房最大容积(WMD-5.60 ml，95%CI-9.00～-2.20)及左心房最小容积(WMD-2.19 ml，95%CI-4.54～0.16)较术前明显减小，而左心房射血分数/左心房主动排空指数较术前未见明显降低(WMD 0%，95%CI-3.32%～3.31%)。

2.7 文献发表偏倚的评估

纳入Meta分析的26项研究的效应点大致呈以合并效应量为中心、大体对称分布的倒漏斗型。但是本荟萃所纳入的研究数目相对较少，所以并不能排除文献发表偏倚。见图6。

图6入选文献发表偏倚的漏斗图

3 讨 论

对26项临床对照研究的结果进行Meta分析，结果显示射频消融术治疗房颤，患者的左心房内径、左心房最小容积、左心房最大容积较术前减小，左心房功能(左心房射血分数/左心房主动排空指数)较术前未见明显降低。亚组分析结果显示，房颤患者术后左心房内径、左心房最小容积、左心房最大容积的减小在未见房颤复发者明显。与上述指标不同的是，术后出现房颤复发的患者其左心房功能(左心房射血分数/左心房主动排空指数)与术前相比较则出现明显降低。至于左心房应变，Meta分析显示，在未见术后房颤复发的患者、术后出现更明显左心房容积减少的患者以及左心房纤维化轻的患者中有增加的趋势，但是由于入选的研究较少，未能显示显著差异。

研究发现，能够影响射频消融术后左心房结构及功能重构的因素有很多。其中包括射频消融术导致的左心房瘢痕数量、射频消融术前左心房纤维化程度、是否恢复窦性心律以及房颤负荷程度(指房颤发作频率×房颤持续时间)的降低程度等。目前，左心房不同部位消融后既能达到预防房颤复发，又不会导致左心房功能下降的理想左心房瘢痕数量尚不清楚。Hall等[32]研究发现，左心房壁的厚度是不同的，在房顶及后壁最薄。而Peters等[33]研究发现相较于术后瘢痕少的患者而言，消融后右下肺静脉区域较多瘢痕组织的患者术后更少复发。但是Wylie等[19]的研究发现过多的瘢痕组织会降低左心房功能。此外，还有研究发现，左心房损伤程度与3个月时的心律失常发生相关[34]。所以说，射频消融术后左心房功能是由左心房瘢痕组织的数量以及是否恢复窦性心律或者房颤负荷的降低程度共同决定的。临床上判断术后复发患者左心房功能的下降到底是由于心律失常(持续房颤或者房颤负荷增加)还是由于射频消融术导致的过多瘢痕组织所致是相当困难的。

此外，研究左心房功能或左心房内径的时机也很重要。术后不同时间评价左心房功能及左心房内径其研究结果也是不同的。随访时间比较长的研究发现，左心房功能未见明显降低[14，17，21，29]，而随访时间短的研究发现术后出现左心房功能的降低[19]。我们在去除随访时间短于3个月的研究后进行Meta分析，未能发现明显差异，可能由于纳入研究的样本数差异较大以及未能获得患者的具体数据有关。研究发现，射频消融术后3个月才可以检测及定量左心房的瘢痕情况，所以，左心房功能的评价需要较长的随访时间。后续关于左心房功能的研究需要将随访时间作为重要的因素来考虑。

在左心房功能评价中还存在一个难点，那就是持续性房颤患者的左心房功能如何评价。众所周知，持续房颤节律下准确评价左心房功能很困难，所以，对于慢性持续性房颤患者，可以在射频消融术后最初几天对其进行左心房功能评价，并将此作为基线左心房功能，随后在术后3～6个月再次对其左心房功能进行评价[29]。

当然，评价左心房功能所采用的指标也很重要。目前，尚无评价左心房功能的标准参数。心动周期的不同时段，左心房功能也不同，包括心室收缩期的储蓄功能、舒张早期的通道功能以及舒张晚期的辅泵功能。左心房通道功能和储蓄功能是左心室舒张早期充盈的基础，而辅泵功能则是实现左心室主动充盈的关键。左心房各阶段的功能对左心室充盈的贡献大小依赖于左心室舒张功能及年龄变化的影响。左心室舒张功能正常时，左心房的储蓄功能、通道功能及辅泵功能对左心室充盈的贡献约为40%、35%和25%。左心房功能在疾病早期呈代偿状态，长期的代偿则导致左心房负荷过重、左心房重构、功能下降。左心房功能异常会导致心排血量减少、心房内血液淤滞及血栓形成，增加脑卒中、血栓栓塞、心房颤动的发生机会。左心房的不同功能所采用的评价参数是不同的，不同疾病状态下到底哪种功能对于整体心脏功能更重要目前尚不清楚，还需要更多研究来确定。

本Meta分析所纳入的研究采用了不同的影像技术，包括二维超声心动图、三维超声心动图、CT三维重建以及心脏核磁共振成像。尽管超声心动图是目前最常用的心脏影像技术，但该检查在透声不佳的患者存在相当难度，比如肥胖患者、慢性阻塞性肺病患者等。相对于CT及核磁共振成像而言，二维超声心动图会低估左心房内径，多层CT虽有很好的空间及时间分辨率，但是存在辐射，这也限制了该技术的应用。心脏核磁共振成像则具有更多优势：可以同时显示肺静脉解剖、术前心房纤维化程度以及术后瘢痕组织情况[35- 36]。

Meta分析结果显示，射频消融术后左心房内径及容积较术前有所减小。而左心房内径及容积是心血管预后的重要预测因素。增大的左心房内径及容积导致房颤及充血性心衰危险增加。所以，射频消融术后出现的左心房内径及容积的减小表明射频消融术后出现左心房的逆重构。Meta分析结果表明，射频消融术并没有显著地降低左心房功能。这一点相当重要，因为对于老年患者而言，左心室的充盈非常依赖左心房收缩，而左心房功能的降低导致活动耐量的降低及心衰发病率的增加。

我们的Meta分析存在一定局限性：比如研究所采用的影像技术不同、研究所采用的消融策略不同以及各研究随访时间不同，而这些因素必然会对Meta分析的结果产生影响。此外，左心房功能缺乏标准评价参数，也影响了研究结果。而在房颤复发患者中出现的左心房内径及容积的增大以及左心房功能的下降到底是因为房颤复发所致还是因为以上问题导致房颤复发尚无法准确分辨。

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