超声弹性成像及CT检查对术前甲状腺肿物性质判断的相关性研究

赵炎斌，刘方舟，张园，虞同华

(江苏省肿瘤医院 头颈外科，江苏 南京 210009)

甲状腺结节在临床检查中检出率很高，约7%～20%的无症状患者常规体检触及甲状腺结节，但往往性质难以判断。诊疗技术的进步使得临床甲状腺结节检出明显增多[1]。判断甲状腺结节性质的非侵入性的常规检查手段包括超声多普勒、CT等。超声多普勒检查因其无创、快速等优点在甲状腺结节良恶性诊断方面应用广泛，但由于甲状腺肿块的多源性、声像图的复杂性使得普通超声对肿瘤性质的判定具有很多障碍[2]。随着新技术的开展，超声弹性成像技术得到不断发展。它作为一种全新的成像技术，弥补了常规超声的不足，能更准确地对病灶进行定位和定性诊断[3]。近年来超声弹性成像技术主要应用于乳腺、甲状腺、前列腺、血管等疾病的检查，其中对乳腺疾病研究较为深入[4- 5]。笔者应用超声弹性成像及CT成像对62例患者共75枚甲状腺结节的临床资料进行了对比研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年9月至2013年6月江苏省肿瘤医院住院并行术后病理学检查的62例患者共75枚结节，男15例，女47例，年龄19～69岁，中位年龄47岁。其中左叶结节32枚，右叶结节41枚，峡部结节2枚。

分别对甲状腺超声弹性成像、CT检查结果及术后病理数据进行总结，根据弹性分级及CT影像初步判断甲状腺肿物的良恶性，并与术中对结节性状的观察及术后的病理结果进行对比分析。

1.2 方法

1.2.1 超声弹性成像 患者仰卧位，充分暴露颈部，常规二维超声检查甲状腺结节，观察结节形态、大小、边界、内部回声情况、血供及内部有无钙化。后切换为弹性成像模式，探头纵切甲状腺，并与结节垂直，将结节对位于取样框中央，调整取样框为结节大小2～3倍，探头做微小振动并使压力指数控制在3～4范围，用双幅实时显示功能进行弹性分级。

1.2.2 弹性成像图分级[6]硬度分级从低到高分为5级。0级：结节内红绿蓝三色相间;1级：结节内呈均匀绿色；2级：结节内以绿色为主(面积>50%)；3级：结节内以蓝色为主(面积介于50%～90%)；4级:结节内几乎为蓝色覆盖(面积>90%)；以弹性分级3级为界，低于3级诊断为良性，等于或高于3级诊断为恶性。

1.2.3 颈部螺旋CT平扫+增强扫描 所有患者术前行螺旋CT平扫及增强扫描。范围自颅底至胸廓入口，甲状腺全部包括在内，患者头后仰，颈部垫一10 cm高小枕，双肩自然下垂，顺利暴露颈部甲状腺区，层厚5 mm/层距5 mm扫描。增强造影剂为碘海醇或碘佛醇，静脉注入后1 min再次扫描，对甲状腺病变的形态、密度、强化程度、包膜、邻近组织及周围淋巴结图像情况予以记录和数字化保存。通过CT影像学检查判断甲状腺结节良恶性。

2 结 果

75枚甲状腺结节病理学结果:良性30枚，其中结节性甲状腺肿19枚，腺瘤性甲状腺肿4枚，滤泡性腺瘤3枚，淋巴细胞性甲状腺炎4枚;恶性45枚，其中微小乳头状癌21枚，乳头状癌20枚，滤泡性乳头状癌4枚。

良性结节普通超声检查可见包膜完整，表现为形态规则的低回声结节。恶性结节普通超声表现:不规则形实质性低回声暗区，包膜不完整，边界蟹足样改变，且浸润周围软组织，内部见不均质密集小光点。超声弹性成像判断良性结节中4枚0～1级，15枚2级，5枚3级，6枚4级，误诊率为36.67%；恶性结节中7枚2级，15枚3级，23枚4级，误诊率为15.56%。总误诊率为24.0%。见表1。

表1 甲状腺结节超声弹性分级与病理检查结果比较 枚

良性结节CT表现为包膜光整的等密度或低密度结节，增强扫描结节无强化影。恶性结节CT表现：(1) 肿块边界模糊、不规则，包膜不完整；(2) 瘤体外缘见单个或多个外向突出瘤结节，瘤结节与周围组织分界不清；(3) 瘤灶结节内见颗粒状、蛋壳样、斑片样钙化，小片状坏死等；(4) 肿瘤呈非均匀强化，囊变者可见“半月征”；(5) 周围组织受侵。本次研究中CT检查29枚结节判断错误，误诊率38.6%。值得注意的是，在本组中，CT检查对21枚微小乳头状癌结节的影像学判断中有12枚结节判断错误，误诊率为57.14%，部分结节CT影像学检查中描述为未见明显结节。

3 讨 论

由于甲状腺肿块的多源性、声像图的复杂性使普通B超对肿瘤性质的判定具有很多障碍。超声弹性成像是一种在体外测定组织机械特性的超声检查方法，它通过采集组织压缩前后的射频信号，利用相关方法对信号进行分析，得到组织内部的应变分布，即获取组织的硬度信息[7- 8]。超声弹性成像技术的理论基础是根据各种不同组织的弹性系数不同，推加外力后其应变也不同[9]。不同深度的位移量由组织变形前后超声反射信号作测定，通过计算出的相应的位移以彩色编码表示，而组织的软硬度与其内部病理结构密切相关。

本研究结果显示，甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿等良性结节的弹性分级多为0～2级，而恶性结节的分级多为3～4级，表明甲状腺恶性肿瘤的硬度大于良性肿瘤，这与肿瘤病理学相关。且根据术中探查肿块情况可知45枚恶性甲状腺肿瘤中有近1/3肿瘤术中探查见有钙化灶存在，硬度高，超声弹性成像硬度增加，弹性分级增高，误诊率相对较低。1例滤泡性乳头状癌超声弹性成像判断为2级，术中见结节为囊实性，包膜尚光整，切面黄白实性，似有部分突破包膜。这与肿瘤病理(癌肿组织中由一部分分化程度不同的滤泡组织组成，间质内含有丰富的血管)符合，组织硬度与正常甲状腺组织相似，弹性分级偏低，对甲状腺滤泡性乳头状癌较难做出诊断。

本次研究中3枚结节病理学检查提示为结节性甲状腺肿，术中见结节为囊实性，剖面有沙粒样钙化，超声弹性成像提示弹性4级，符合恶性肿瘤，其判断错误。思考原因：部分良性病变伴随钙化、纤维化等相关继发性改变时硬度亦有增加，弹性分级也相应增高[10]，干扰弹性超声检查结果判断，应结合CT检查综合判断。

在直径大于1 cm的甲状腺结节良恶性判断上，弹性超声与CT检查判断准确率上并无明显差别，在直径小于1 cm的21枚甲状腺微小乳头状癌结节判断上，超声弹性成像准确率达80.95%(17/21)，CT准确率为42.86%(9/21)，甚至其中一枚结节CT影像未能发现(术中见右叶下极0.4 cm实性结节，钙化明显，超声弹性成像提示弹性4级)，在这种患者无明显临床症状且甲状腺结节较小的情况下，普通声像图及CT特

征并不明显，出现了误诊及漏诊。超声弹性成像对判断甲状腺良恶性结节具有较高的敏感度和特异度，对恶性肿瘤的判断，特别是甲状腺微小癌[11](最大直径<1 cm)判断的准确率要明显高于CT检查。

通过以上研究发现，弹性超声在甲状腺结节的良恶性判断，尤其是微小癌判读方面要优于CT检查和普通超声检查，因此，我们推荐甲状腺肿物超声弹性成像作为甲状腺术前结节尤其是小结节性质判断的常规检查。

[1] 樊玉文，张园，赵卫平，等.β- 半乳糖凝集素- 3与上皮钙黏蛋白在甲状腺乳头状癌组织中的表达及其意义[J].东南大学学报：医学版，2011，30(4)：598- 602．

[2] 林春苗.B超诊断甲状腺肿块优缺点分析[J].广西医学，2006，28(11):1814- 1815．

[3] 郝轶，柳莉莎.超声弹性成像技术及其临床应用[J].医学综述，2010，16(3)：453- 455．

[4] 罗葆明，欧冰，冯霞.乳腺疾病实时组织弹性成像与病理对照的初步探讨[J].中国超声医学杂志，2005，21(9)：662- 664．

[5] 智慧，罗葆明，欧冰.对乳腺弹性成像5分评分法的进一步探讨[J].中国超声医学杂志，2007，23(5)：349- 351．

[6] 崔广和，张文晓，高立红.甲状腺肿块超声弹性成像与超声引导下穿刺活检病理相关性研究[J].滨州医学院学报，2011，34(3):208- 210．

[7] OPHIR J， CESPEDES I， PONNEKANTI H， et al.Elastography：a quantitative method for imaging the elasticity of biologicial tissues[J].Ultrasonic Imaging， 1991， 13(2)：111- 134．

[8] 刘忠国，王明时，吕扬生.生物组织超声弹性定征的进展[J].生物医学工程学杂志，2005，22(1):207- 210．

[9] ZENG M X,WANG Y,LUAN Y Y,et al.CEUS and ultrasono graphic elasto graphy in diagnosing papillary microcarcinoma of thyroid[J].中国医学影像技术，2012，28(6):1081- 1084．

[10] ASTERIA C, GIOVANARDI A, PIZZOCARO A, et al.US - elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules[J].Thyroid，2008，18(5):523- 531．

[11] 宿士智，于进，李忠华.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌41例分析[J].东南大学学报:医学版，2013，32(3):330- 332．