降钙素原评价急性冠脉综合征的临床研究

张淑伟,刘卫云,章德本

(1.承德市双滦区人民医院 心内科,河北 承德 067101; 2.承德护理职业学院,河北 承德 067000；3.承德市双滦区人民医院 急诊科,河北 承德 067101)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是最常见的心血管系统急症之一，常致患者猝死，而敏感、特异的ACS心脏标志物是其治疗和预后评估的关键。降钙素原(PCT)是由甲状腺C细胞产生的一种肽前体物质，有研究表明，PCT水平的升高与ACS有关[1- 3]，但到目前为止，关于ACS患者血清PCT水平的报道较少，且存在争议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年6月至2012年6月急诊科接诊以典型缺血性胸痛为主要临床表现的患者141例，平均年龄(56.8±11.2)岁，其中男104例，女37例。符合美国心脏病学会/心脏协会ACS诊断标准108例(STEMI 44例，NSTEMI 16例，UA 48例)，其余稳定性心绞痛3例，非心源性胸痛30例。排除外伤胸痛、肾衰竭、心脏衰竭、COPD、急性胰腺炎、恶性肿瘤、发热、感染、正在使用免疫抑制剂等影响PCT检测准确性的疾病。

1.2 方法

所有患者进行Killip分级及ECG检查，并立即采集静脉血，测定PCT、心肌酶谱(Tn- T、肌红蛋白、CK- MB)及Hs- CRP。初检PCT阴性者，4 h后复测；Tn- T、肌红蛋白及CK- MB阴性者，6 h后复测。STEMI者施行PCI，NSTEMI及UA收治心内科进行下一步诊治；所有心肌梗死均施行冠脉造影术及支架植入术。Tn- T作为诊断心肌梗死的金标准。所有住院病人进行心脏不良事件(MACE)评定。

1.3 PCT半定量分析(PCT- Q)

采用PCT- Q免疫色谱法测定，PCT- Q检测卡(德国BRAHMS公司)购自上海欧典生物技术有限公司，检测结果按PCT(ng·ml-1)值分为PCT<0.5，0.5≤PCT<2.0，2.0≤PCT<10.0，PCT≥10.0 4级，以PCT≥0.5为阳性阈值。

1.4 MACE评定项目

MACE包括：(1) 院内、院外死亡率；(2) 急性充血性心力衰竭；(3) 恶性心律失常；(4) 心源性休克；(5) 急性脑血管疾病；(6) 侵入性或无创性机械通气；(7) 主动脉内囊反搏术；(8) 起搏器；(9) 再发心梗；(10) 心肌血管重建术。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 患者的临床资料

所有患者基本资料、Killip分级、MACE发生及死亡情况见表1。

2.2 心肌标志物诊断心肌梗死准确性

设定Tn- T为诊断心肌梗死的金标准，PCT敏感性为38.3%(95%CI28.8%～47.3%)，特异性为77.8%(95%CI70.0%～84.4%)，LR(+)1.725，LR(-)0.792，其余心肌标志物准确性见表2；复测PCT敏感性、特异性、LR(+)及LR(-)分别为90.0%(95%CI80.9%～95.7%)、59.3%(95%CI52.5%～63.5%)、2.2及0.16，其余复测心肌标志物准确性见表3。

2.3 心肌标志物评价MACE的准确性

各心肌标志物对MACE评价敏感性及特异性见表4，表4提示各项指标对MACE、住院期间死亡率及自入院后1个月内、6个月内死亡率评价敏感性及特异性均较差。

表1 患者基本资料、Killip分级、MACE发生及死亡情况 例

注：括号内为百分率

表2入院时心肌标志物诊断心肌梗死准确性比较

指标敏感性(95%CI)/%特异性(95%CI)/%LR+LR-PCT38.3(28.8～47.3)77.8(70.0～84.4)1.7250.792CK-MB45(37.1～48.7)96.3(90.5～99)3.260.04肌红蛋白45(35.9～51.9)88.9(82.2～94)40.04Hs-CRP58.3(48.0～67.9)65.4(57.8～72.6)1.690.63

表3 4h复测PCT及6h复测CK-MB、肌红蛋白诊断心肌梗死准确性比较

指标敏感性(95%CI)/%特异性(95%CI)/%LR+LR-PCT90(80.9～95.7)59.3(52.5～63.5)2.20.16CK-MB96.6(88.9～99.4)70.4(64.6～72.4)12.50.57肌红蛋白91.7(82.8～96.8)88.9(82.2～94)2.390.135

3 讨 论

PCT作为一种炎症标志物，反映全身炎症活跃程度，与炎症关系复杂[4]。目前，研究证明ACS是一种动脉粥样化血栓形成的过程，其病情发展及预后与诸多炎症标志物有关[1，3]。因此，我们设想PCT应该与ACS发病及其预后存在一定的关系。Kafkas等[5]通过检测AMI患者在入院时PCT水平发现，PCT在入院时明显升高，且其升高时间早于CK- MB或Tn- I，因此推断PCT是早期诊断AMI新的敏感指标。同样，Remskar等[6]发现,PCT水平在伴有左室功能障碍的AMI患者和心脏复苏或者细菌感染患者中明显升高。本研究中，入院时大多数患者PCT水平呈升高状态，少部分患者入院时升高不明显，但4 h复测PCT水平升高，且与CK- MB、肌红蛋白及Hs- CRP的峰值呈正相关，所以我们可以推断PCT的释放参与了AMI炎症反应过程。

表4各指标评价MACE准确性比较

指标MACE敏感性(95%CI)/%特异性(95%CI)/%院内死亡率敏感性(95%CI)/%特异性(95%CI)/%1个月后死亡率敏感性(95%CI)/%特异性(95%CI)/%6个月后死亡率敏感性(95%CI)/%特异性(95%CI)/%PCT81.3(54～95)40.8(32～49)66.7(13～98)38.4(30～47)50(9～90)38(30～47)60(17～92)38.2(30～47)CK-MB93.8(68～100)45.6(37～55)66.7(13～98)42(33～50)75(22～97)41.6(33～50)80(30～99)41.9(34～51)肌红蛋白100(75～100)40(31～49)66.7(13～98)35.5(28～44)50(9～90)36(28～44)60(17～93)35.3(27～44)Hs-CRP56.3(30～79)56.8(48～66)66.7(13～98)55.8(47～64)75(21～99)56.2(47～65)60.6(17～93)55.9(47～64)

本研究通过对急诊科缺血性胸痛患者进行PCT及其它AMI标志物测定，并进一步观察了几种标志物与MACE发生及死亡率之间的关系。由于Tn- T在诊断AMI中具有较高的敏感性和特异性，被视为诊断AMI的金标准，因此，我们将PCT等标志物与Tn- T相比较来评判其敏感性及特异性。本组患者入院时PCT、CK- MB、肌红蛋白及Hs- CRP均呈不同程度的升高，但相比其它标志物，PCT在诊断AMI的敏感性及特异性方面无明显优势。同样，Buratti等[7]对44例无并发症的AMI患者进行了PCT、IL- 6及其他炎性因子的评估，入院时PCT水平升高，24 h达高峰，但IL- 6水平升高了近10倍，升高的程度明显高于PCT，可以说明PCT在严重感染方面可能起着非常重要的作用，但对于无并发症的ACS急性心肌损伤患者的急性期反应作用微弱。

目前，PCT水平是否可以准确评估AMI预后仍存在争议。Ataolu等[8]研究了77例ACS患者(29例NSTEMI，34例STEMI，14例UA)，发现48 h内PCT升高程度与其预后呈正相关。Sinning等[9]研究显示，ACS患者PCT水平明显高于稳定性心绞痛患者，在长达3.6年的随访后发现，基线PCT水平与心血管事件及心血管病死率相关。本研究探讨了几种标志物预测MACE及院内、入院1、6个月内死亡率的准确性，发现所有指标对于MACE及6个月内死亡率敏感性及特异性均较差，与以上结论存在差异，我们考虑与以下因素可能有关：(1) 本研究的目的是探讨PCT评价ACS的临床意义，PCT对严重的炎症反应更为敏感，但本研究中AMI患者(STEMI+NSTEMI)占患者总数比例仅为42%；(2) 本研究仅观察了住院期间、入院1、6个月内患者死亡率，并未进一步长期随诊，可能也是造成上述差异的原因之一。

综上所述，PCT在AMI中可有升高，但其敏感性及特异性均差，不能作为早期诊断ACS的有效标志物。PCT在评估ACS MACE及短期死亡率方面敏感性及特异性亦较差，但可以进一步增加随诊时间以便观察PCT对ACS预后的影响。

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