内镜下支架置入治疗贲门失迟缓症的临床效果评价

黄鹿，摆斌

(孝感市第一人民医院 消化内科，湖北 孝感 432000)

贲门失迟缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，是以食管下段括约肌(LES)压力增高、对吞咽动作的松弛反应较弱、食管顺蠕动丧失为特征的食管运动功能障碍性疾病[1]。其临床表现主要包括胸骨后疼痛不适、顽固性的吞咽困难、食物反流及食物误吸入气管导致咳嗽等呼吸道症状[2]。传统治疗措施包括开胸手术、药物疗法、肉毒毒素注射等，而近年来微创技术如内镜下球囊扩张、支架置入等措施，越来越得到广泛的认可，其具有效果显著、安全性高、创伤小等特点[3]。为了探究内镜下置入支架治疗贲门失迟缓症的临床效果及安全性，作者对我院收治的部分贲门失迟缓症患者采用内镜下支架置入术治疗，现将治疗结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2007年1月至2012年12月收治的经临床确诊为贲门失迟缓症的患者58例为研究对象，其中男27例，女31例，年龄28～68.5岁，平均(37.3±3.4)岁， 病程1个月～3年。患者均有不同程度吞咽困难，其中1级12例，2级28例，3级10例，4级8例。钡餐检查提示食管近段扩张、下段狭窄、贲门开放迟缓，钡剂通过受阻并呈鸟嘴征；内镜检查提示食管腔扩张、内有液体及食物残渣储留、管壁存在多轮状收缩环。依据胃镜及X线吞钡摄片诊断为贲门失弛缓症，排除其他原因如肿瘤、反流性食管炎及术后瘢痕等情况导致食管、贲门狭窄，并除外严重心肺疾病、胃肠道穿孔、出血性疾病、合并精神病或神经官能症等情况。两组患者年龄、症状评分(调查患者的主要症状包括咽下困难、烧心及胸痛等，并根据标准进行评分：0分，从不发生； 1分，发生少于每月1次；2分，每月都有症状；3分，每周都有症状；4分，每天都有症状；5分，每餐有症状[4])、LES静息压及食管最大宽度值差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 操作方法

治疗组患者采用内镜下支架置入术，其主要操作步骤：(1) 术前禁食24 h。(2) 术前注射适当剂量地西泮(10 mg)，口服达克罗宁胶浆1支；应用Olympus公司GIF-260型胃镜，依据患者身高选用合适长短食管镍钛记忆合金支架(北京惠大泛亚商贸有限公司)，其直径约25 mm，长度70 mm。(3) 置入胃镜并将胃内残余食物完全吸净后，测量狭窄部位宽度，选择合适支架，送入导丝后，推送器械循导丝将支架推送至狭窄处，其下端需超过贲门1 cm，并在X线下观察支架放置情况，同时亦可进镜观察支架放置和膨胀情况，支架的回收线由鼻腔引出后固定在患者面颊，密切观察患者反应；上述操作约2周后取出支架。(4) 术后禁食水24 h，并给予抑酸、补液等治疗，密切观察患者病情变化。

对照组患者采用球囊扩张术，其主要操作步骤：采用美国库克外科公司生产的RigineⅤ(32 mm)球囊扩张器。术前准备同治疗组。置入胃镜并将胃内残余食物完全吸净后，测量狭窄部位宽度，选择合适球囊，送入导丝后推送器械循导丝将球囊推送至狭窄处，注意需将球囊中点定位在贲门狭窄处， 保持在此位置无变化。在内镜监视下给球囊缓慢充气及逐渐加压， 当压力达到27.56～55.12 kPa时， 持续5 min，并间隔5 min连续充气3次。操作期间密切观察患者反应，患者不适时适当降低球囊压力或减少次数及持续时间。完成上述操作后将球囊内气体抽出，如果操作过程中渗血较多，局部使用去甲肾上腺素止血，术后治疗同治疗组。

1.3 疗效判断

治愈：咽下困难、胸骨后疼痛、食物反流等症状消失，吞咽时间正常，X线钡餐检查食管正常，1年内无复发；显效：临床症状消失，1年内又复发；好转：临床症状明显减轻，发作次数明显减少；无效：症状减轻不明显或无改善，吞咽时间无缩短，X线钡餐检查食管无明显改善[5]。

1.4 其他指标观察

分别观察两组患者经不同治疗方式治疗前后各项指标变化及有无并发症发生。观察指标包括症状评分、括约肌静息压(检查前3 d禁服胃肠动力药及镇静药，检查前至少禁食8 h。采用Medtronic Functional Diagnostics A/S公司生产的水灌注式Polygram 98动力学参数、监测系统及分析软件，经鼻插入环状水灌注式四通道食管压力测压导管，采用定点牵拉法检测记录)及食管最大宽度。症状评分在0～40分之间，分值越高表示效果越好；括约肌静息压在18～30 mmHg之间，数值越低表示效果越好；食管最大宽度在4～7 cm之间，分值越小表示效果越好[3]。分别于治疗12个月后进行上述指标观察与记录对比。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行统计分析；计数指标描述用例数和百分数表示，采用χ2检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较

两组患者的治疗结果见表1，治疗组治愈率、显效率均显著高于对照组(均P<0.05)。

表1两组患者的治疗结果

例

注：括号中为百分率

2.2 两组患者治疗前后各项观察指标的变化

两组患者治疗前各项观察指标差异无统计学意义，而治疗后症状评分、括约肌静息压及食管最大宽度均较治疗前显著改善。治疗后组间比较，治疗组症状评分较对照组高，括约肌静息压较对照组低，食管最大宽度较对照组小，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2两组患者治疗前后各项观察指标的比较

组 别n症状评分治疗前治疗后括约肌静息压/mmHg治疗前治疗后食管最大宽度/cm治疗前治疗后对照组297.30±0.1127.31±0.1226.32±1.2924.38±1.566.47±0.386.37±3.95治疗组297.30±0.1236.38±0.1326.93±1.4820.93±1.696.65±0.354.47±3.47t值—0.2654.8321.0287.3851.6378.031P值—>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨 论

贲门失迟缓症的特点主要为LES动力障碍与静息压增高或居高不下。而有研究表明，贲门失迟缓症长期发作可使患者患食管癌的可能性增加20%～30%[6]。其发病机制目前尚不十分清楚，是医学专家及学者研究的热点；其发病原因可能为病毒感染或环境因素导致的食管壁内肌间神经性炎症[7]。

有研究资料[8]显示，贲门失迟缓症并不能通过药物、支架或球囊扩张、手术等方式而根治。采用药物治疗作用时间短并且疗效差；而采用手术治疗不仅创伤大、费用高，术后并发症发生率也较高；采用肉毒毒素注射于LES，其近期疗效好，但容易病情反复，需要反复长期治疗，并且可能出现其他不可预料的副作用；采用经口内镜下贲门括约肌切断术(POEM)治疗虽然疗效确切，手术创伤小，但是技术和设备要求相对较高，难以在基层进行推广应用。

球囊扩张治疗原理是通过挤压造成LES的肌纤维断裂，从而解除梗阻，缓解患者的症状。有研究显示，球囊扩张治疗能够提高LES松弛率，降低LES的压力。支架置入可能出现移位、穿孔、局部增生难以取出等不良反应，其治疗原理为支架持续扩张使得LES肌纤维发生断裂， 重新塑型能够降低局部压力[9]。球囊扩张手术时间较长，为30～50 min， 支架置入多短于20 min。本研究结果显示，两组患者治疗后症状评分、括约肌静息压及食管最大宽度均较治疗前显著改善；组间比较发现，治疗组无论是症状评分、括约肌静息压、食管最大宽度，还是治愈率、显效率，均明显优于对照组，显示支架置入远期疗效更好。

总之，采用内镜下支架置入及球囊扩张治疗贲门失迟缓症，疗效确切，均能降低患者括约肌静息压和减轻食管扩张，并且费用低廉、安全性高，达到改善患者症状、提高其生活质量的目的，其中内镜下支架置入术的远期疗效更为显著，值得推广。

[1] 张玉，丁锦秀，张佳.贲门失弛缓症的内镜治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2010，19(4)：1817-1819．

[2] 赵光荣，赵蓓.内镜下多次放置内支架治疗食管贲门癌反复狭窄梗阻的临床意义[J].海南医学，2013(1):71-72．

[3] 吴清，张宏文，阳学风，等.单纯注射A型肉毒杆菌毒素与注射A型肉毒杆菌毒素联合支架置入治疗贲门失弛缓症的疗效比较[J].中国内镜杂志，2010，16(12)：1233-1236．

[4] 程玉梅，邵良田.气囊扩张治疗贲门失迟缓症的临床研究[J].泰山医学院学报，2012，33(7):499-502．

[5] 孙长岗，于金源，潘光辉.弛贲汤治疗食管贲门失弛缓症50例[J].山东中医杂志，2001，20(9):528．

[6] 李龙霞，王鹏，刘秀珍.内镜直视下置入食管支架治疗食管贲门恶性狭窄55例分析[J].实用癌症杂志，2011(3):313-314.

[7] 秦咏梅，张彩风，刘竹娥，等.内镜下支架置入治疗贲门失迟缓症27例[J].世界华人消化杂志，2010(19):2043-2046.

[8] 谭谈，陈新君.内镜下植入食管贲门支架26例临床体会[J].临床消化病杂志，2010(3):185-186.

[9] ZHAO J G，LI Y D，YING S，et al.Long-term safety and outcome of a temporary self-expanding metallic stent for achalasia:a prospective study with a 13-year single-center experience[J].Eur Radiol，2009(4):94-97．