经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压患者的疗效及对血流动力学的影响

黄 智 宋 杰 李 兴 蒋天鹏 周 石

(贵阳医学院附属医院介入科，贵州 贵阳 550004)

经颈静脉肝内门体分流术(Tips)是一项可靠的治疗门脉高压的微创放射介入手术，通过在肝内门静脉与肝静脉之间建立分流道，治疗门静脉高压导致的顽固性胸腹水、脾大及食管胃底静脉曲张大出血等。有报道显示其疗效肯定，起效迅速，能够有效控制出血及降低术后早期再出血率〔1〕。本研究旨在探讨Tips治疗肝硬化门静脉高压的疗效、并发症及其对门脉系统血流动力学的影响。

1 材料与方法

1.1一般资料 收集2008年1月至2013年4月我院行Tips术治疗的肝硬化门静脉高压患者259例，男205例，女54例，年龄24～65岁，平均53.5岁。病因：乙型肝炎肝硬化123例，丙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝炎肝硬化35例，病毒性肝炎合并酒精性肝硬化39例，自身免疫性肝炎肝硬化27例，不明原因肝硬化10例。肝功能：child-pugh评分A级23例，B级144例，C级92例。主要表现为乏力、食欲差、反复腹胀、呕血和黑便，患者因反复出血有多次住院史。所有患者均经彩色多普勒超声及腹部CT检查诊断为肝硬化，术后经病理证实为肝硬化；均经胃镜检查示中或重度胃食管静脉曲张，腹部MRI示肝硬化门静脉高压腹水、脾大、门静脉侧支形成。粪隐血实验均阳性。

1.2方法 术前及随访过程中监测血、尿、粪三大常规、肝功能、血氨等指标变化。参照文献〔2，3〕，由同一名专业人员实施Tips，并植入相应的支架。

1.3术后随访 术后常规处理，每隔3个月复查，观察术后>24 h 再发出血率、腹水消退情况及并发症，监测血常规、凝血功能、肝肾功能、血氨。应用彩色多普勒超声检查门静脉直径(PVD)、门静脉流速(PVV)、门静脉血流量(PVF)、脾静脉内径(SVD)、血流速度(SVV)及血流量(SVF)，血流量(Q)=血管横截面积(s)×血流速度(V)。

1.4疗效评价 治疗1～2 d后出血完全停止，临床症状及体征均消失，术后无黄疸、肝衰竭等并发症，且保持1个月内无复发者认为显效；治疗1～2 d后出血量明显得到控制，临床症状及体征均改善，术后无黄疸、肝衰竭等并发症者认为好转；经治疗后出血量无明显变化，临床症状及体征均无改变甚至加重者认为无效。显效+好转/总人数=总的有效率。

1.5分流道狭窄率诊断标准 彩色多普勒超声评价，分流道内可见80～200 cm/s的彩超血流评估为分流道通畅；其内流速>200 cm/s ，或<50 cm/s 怀疑为分流通道开放不全，行进一步门脉造影；若进一步检查发现其内无血流通过，或内径狭窄≥50%，且门脉压>12 mmHg，则评估为分流道狭窄〔4〕。

2 结 果

2.1临床疗效 259例门静脉高压患者接受Tips治疗，手术成功率98.8%(256/259)，2例因血管变异，1例因解剖位置异常致穿刺失败。Tips术后静脉曲张消失或减轻，腹水减少或消退，全部止血成功。术后显效132例(51.56%)，好转115例(44.92%)，无效9例(3.52%)，总的有效率96.48%。

2.2术后并发症 术后发生分流道狭窄闭塞率为18.36%(47/256)。术后1年内再发生消化道出血率为17.19%(44/256)，肝性脑病总的发生率为25.39%(65/256)，Ⅰ期或Ⅱ期34例，2例深昏迷死亡，均为child-pugh C级患者。

2.2.1child-pugh分级与肝性脑病发生率的关系 child-pugh A～C级肝性脑病发生率分别为13.04%(2/23)、15.97%(23/144)、43.48%(40/92)，随着child-pugh分级越高，肝性脑病发生率越高(χ2=5.882，P<0.05)。

2.2.2支架内径与肝性脑病发生率的关系 植入8 mm和10 mm内径支架的肝性脑病发生率分别为18.52%(30/162)和37.23%(35/94)，10 mm内径组肝性脑病发生率明显高于8 mm内径组(χ2=6.326，P=0.012)。

2.2.3穿刺部位与支架狭窄率关系 Tips治疗后发生分流道狭窄闭塞率为18.36%(47/256)，经χ2检验显示右肝静脉穿刺组支架狭窄率(22.98%，37/161)明显高于肝段下腔静脉穿刺组(10.53%，10/95)(χ2=4.396，P=0.036)。

2.3治疗前后肝功能及血氨变化 术后1 w、1月及1年血氨较治疗前均不同程度升高，且随着时间推移逐渐降低(P<0.05)；术后1 w时肝功能总胆红素(TBIL)、(ALT)、(AST)较治疗前均有不同程度升高，而术后1个月时以上指标逐渐下降至治疗前(P<0.05)；白蛋白(ALB)变化无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 Tips治疗前后肝功能及血氨变化

2.4血流动力学变化 术后门静脉压明显低于术前(P<0.05)，治疗后PVD、PVF、SVD及SVF与术前比较均降低，PVV、SVV与术前比较明显增高(P<0.05)。见表2。

表2 血流动力学变化

3 讨 论

肝硬化晚期并发症多，以食管胃底静脉曲张破裂出血及肝性脑病为其最常见和最严重的并发症。Tips是目前国际认可的微创分流术，具有损伤小、并发症少、病死率低、成功率高和近期疗效显著等特点〔5〕。本研究表明Tips治疗肝硬化门脉高压近期疗效满意与以往文献报道相符〔6〕。Tips术后支架狭窄或闭塞以及肝性脑病是术后主要并发症，严重影响Tips的临床疗效。Tips术后早期有较高的分流道狭窄或闭塞，主要与术中术后抗凝不够、穿刺部位不同导致成角过大或膨胀不良以及支架位置不当、支架长度不够等因素进而导致血栓形成有关。本文显示右肝静脉穿刺组支架狭窄率明显高于肝段下腔静脉穿刺组，分析可能因为经右肝静脉穿刺相对于经肝段下腔静脉穿刺建立的分流道长且成角过大，导致术后局部血流动力学改变大，且经右肝静脉穿刺易损伤肝静脉端血管内皮，因此术后支架狭窄率较高〔7〕。Tips术后肝性脑病发生率约为18%～28%〔7〕。本文显示Tips术后1 w至1年内血氨均较治疗前明显升高，这可能与术后肝性脑病的发生有关。Tips术后发生肝性脑病的原因普遍认为与肝内门体分流通道建立导致增多的门静脉血流未经肝脏解毒直接分流入体循环有关〔8,9〕。本文研究结果提示肝功能child分级、植入支架等可能是肝性脑病的危险因素〔10,11〕。Tips能有效减少肝脏血流，但是术后初期肝功能会受到一定程度的损坏，随着时间的推移逐渐恢复正常，因此也提示我们对术前肝功能较差者行Tips应更加慎重。门脉高压的发生与肝脏结构紊乱导致的门静脉及全身血流动力学改变有关故肝硬化门脉高压患者具有门静脉内径增宽、血流速度降低、血流量增大的特点〔11〕。本文结果显示Tips有效降低患者门静脉、脾静脉内径，增高血流速度，降低血流量，能够有效缓解因为血流因素引起的门静脉高压，降低门脉压。

综上，Tips是治疗门静脉高压的有效方法，成功率高，治疗有效率高，能有效降低门脉压，如果能解决分流道狭窄或闭塞以及肝性脑病的问题，将得到更广泛的应用。

4 参考文献

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5向贤宏，史瑶平，杨建勇.Tipss的技术要点及最新进展〔J〕.影像诊断与介入放射学，2010;19(5)：310-1.

6吴性江，李 宁，黎介寿.覆膜支架对TIPS治疗门静脉高压症临床价值的影响[J]．外科理念与实践，2009;14(1) ：10-3.

7薛 挥，吕良山，郝志明，等.经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)治疗门脉高压症(附215例分析)〔J〕.中国现代医学杂志，2007;17(15)：1863-6.

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