恶性神经鞘瘤全身多发转移1例

刘 敏 刘百龙 韩 韬 王 旭 董丽华

(吉林大学白求恩第一医院放疗科,吉林 长春 130021)

1 病历摘要

患者，女，30岁。因后背部疼痛不适2月余，右侧颈部肿物半月余于2012年12月入院。患者于入院前2月余出现后背部间断性胀痛，无放散，无咳嗽、咳痰，未在意，于入院前半月余出现右侧颈部肿物，长至直径约2.0 cm，给予抗炎治疗后曾一度缩小，于入院前3 d右侧颈部肿物增大，我院行肺部CT：左肺上叶软组织密度影，大小约4.2 cm×3.3 cm，有分叶，纵隔未见明显肿大淋巴结(见图1)，于外院行电子发射计算机断层成像(PET-CT)：左肺上叶前段软组织影，侵及左肺动脉，双肺内结节，双侧锁骨上窝、右下肺动脉、左侧腹股沟淋巴结、右侧关节盂、右侧冈上肌、左侧肱骨、T2、T3椎体，右侧髋臼多发放射性浓聚(图2)，门诊以“左肺癌骨转移”收入院。入院后行左肺上叶病灶穿刺活检术，术后病理回报：〔左肺〕恶性间叶性肿瘤，核分裂象>4个/10HPF，结合形态学及免疫组化考虑：(1)恶性孤立性纤维性肿瘤，(2)恶性外周神经鞘瘤，(3)单项型滑膜肉瘤。免疫组化结果显示：Ki-67(+25%),Bcl-2(+),CD99(+),Vimentin(+),S-100(+),caldesmon(+),Syn(部分+)，CD138(部分+)，CD56(-),CK(-),CK20(-),CK5/6(-),CK7(-),TTF-1(-),P63(-),CD38(-),Desmin(-),MyoD1(-),myogenin(-),LCA(-),CD34(-),CK5(-),WT1(-),calretinin(-),CD117(-)。注：本病例较疑难，建议外院会诊。北京解放军总医院病理会诊：符合恶性神经鞘瘤。入院诊断：恶性神经鞘瘤Ⅳ期，全身多发转移(双肺、左侧腹股沟淋巴结、骨等)。先给予T2、T3椎体转移灶靶区放疗剂量30 Gy/10 f，期间给予盐酸羟考酮缓释片止疼治疗，椎体放疗结束后10 d后背部间断性钝痛消失，停用止疼药物治疗，计划给予左肺上叶病灶放疗剂量70 Gy/35f，同时给予(异环磷酰胺+吡柔比星)方案化疗，但患者暂拒绝化疗。于2月16日靶区放疗剂量36 Gy/18 f，复查肺部CT：肺内病灶较前增大，放弃继续放疗后再次出现后背部胀痛，2013年4月患者死亡。

图1 2012.12.25 肺部CT示肺内病变

图2 2012.12.12 肺部CT示胸椎破坏

2 讨 论

恶性神经鞘瘤是源于外周神经的肉瘤，其恶性度高，易局部复发及血行转移。其在普通人群中的发病率为0.000 1%,而在神经纤维瘤病1的患者中发病率高达2～5%。伴有神经纤维瘤病1的恶性外周神经鞘瘤较不伴有神经纤维瘤病1预后差。影响恶性外周神经鞘瘤预后的不利因素有：伴有神经纤维瘤病1、肿瘤>5 cm、切除不充分〔1～4〕。Watanabe等〔5〕研究表明，高Ki-67表达(>25%)预后差。该患者无神经纤维瘤病1病史，属罕见病例。其Ki-67表达较高，达25%，提示预后差。

该病例为恶性神经鞘瘤，全身多处累及，但原发灶难以判定。恶性外周神经鞘瘤局部进展快，易远处转移，对传统的放化疗均抵抗，因此死亡率较高〔6〕。通常转移到肺，转移到脑和脊髓很少见。Park等〔7〕报道了1例腰2至右侧腰肌恶性外周神经鞘瘤术后仅6个月就发生多发脑和脊髓内转移，给予4个月的化疗后1个月内病人死亡。

恶性外周神经鞘瘤的治疗成功率通常很低，通常首选手术，手术的完整切除对于恶性外周神经鞘瘤具有极其重要的作用〔3,8,9〕。大约50%的完整切除病人可达到5年生存〔10〕。鉴于肿瘤的位置，由于重要的神经血管组织受侵，5%～80%的恶性外周神经鞘瘤不可切除〔11,12〕。因此，放疗对于恶性外周神经鞘瘤的治疗占据了重要作用。目前，化疗的作用仍存在争议。但也报道了一些化疗药的有效性。Moretti等〔13〕的研究表明联合手术和放疗，多柔比星和异环磷酰胺的化疗可达到2年57%的无病生存率和80%的总生存率。

目前也有一些长生存的病例报道。曾有文献〔14〕报道原发肺的恶性神经鞘瘤局限于肺部，无别处转移经术前新辅助同步放化后手术完整切除取得长生存的报道。其中术前放疗采用了IMRT技术，PTV给予了52 Gy/26 f，局部高危复发的区域同步给予了58.5 Gy/26 f。放疗期间同步了2周期单药异环磷酰胺化疗。也有恶性外周神经鞘瘤术后肺单发转移经手术切除获得长生存的报道〔4〕。

长期以来一直在探索更有效的治疗方法。来自美国MD Anderson肿瘤中心的研究表明Survivin 在人恶性外周神经鞘瘤中高表达。敲除Survivin抑制恶性外周神经鞘瘤细胞生长，介导G2期细胞周期阻滞和显著凋亡。Survivin 抑制剂YM155抑制SCID小鼠人恶性外周神经鞘瘤移植物的生长和转移。因此，Survivin有望成为恶性外周神经鞘瘤的治疗靶点〔15〕。

3 参考文献

1Riccardi VM,Powell PP.Neurofibrosarcoma as a complication of von recklinghausen neurofibromatosis〔J〕.Neurofibromatosis,1989;2(3):152-65.

2Hruban RH,Shiu MH,Senie RT,etal.Malignant peripheral nerve shealth tumors of the buttock and lower extremity〔J〕.A study of 43 cases〔J〕.Cancer,1990;66(6):1253-65.

3Ducatman BS,Scheithauer BW,Piepgras DG,etal.Malignant peripheral nerve shealth tumors.A clinicopathologic study of 120 cases〔J〕.Cancer,1986;57(10):2006-21.

4Shimizu K,Okita R,Uchida Y,etal.Long survival after resection for lung metastasis of malignant peripheral nerve shealth tumor in neurofibromatosis〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2008;14(5):322-4.

5Watanabe T,Oda Y,Tamiya S,etal. Malignant peripheral nerve sheath tumours: high Ki67 labelling index is the signignificant prognostic indicator〔J〕. Histopathology,2001;39(2):187-97.

6Anghileri M,Miceli R,Fiore M,etal.Malignant peripheral nerve sheath tumors: prognostic factors and survival in a series of patients treated at a single institution〔J〕.Cancer,2006;107(5):1065-74.

7Park MK,Sung JK,Nam KH,etal. Malignant peripheral nerve sheath tumor of non-neurofibromatosis type l metastasized to the cerebrospinal axis〔J〕.J Korean Neurosurg Soc,2013;53(3): 190-3.

8Lewis JJ,Leung D,Woodruff JM,etal. Retroperitoneal soft-tissue sarcoma:analysis of 500 patients treated and followed at a single institution〔J〕. Ann Surg,1998;228(3):355-65.

9Carli M,Ferrari A,Mattke A,etal. Pediatric malignant peripheral nerve sheath tumor: the Italian and German soft tissue sarcoma cooperative group〔J〕.J Clin Oncol,2005;23(33):8422-30.

10Zou C,Smith KD,Liu J,etal. Clinical,pathological,and molecular variables predictive of malignant peripheral nerve sheath tumor outcome〔J〕.Ann Surg,2009;249(6):1014-22.

11Grobmyer SR,Reith JD,Shahlaee A,etal. Malignant peripheral nerve sheath tumor: molecular pathogenesis and current management considerations〔J〕.J Surg Oncol,2008;97(4):340-9.

12Baehring JM,Betensky RA,Batchelor TT. Malignant peripheral nerve sheath tumor: the clinical spectrum and outcome of treatment〔J〕.Neurology,2003;61(5):696-8.

13Moretti VM,Crawford EA,Staddon AP,etal. Early outcomes for malignant peripheral nerve sheath tumor treated with chemotherapy〔J〕.Am J Clin Oncol,2011;34(4):417-21.

14Cuneo KC,Riedel RF,Dodd RF,etal. Harpole Jr,and David G. Kirsch.Pathologic complete response of a malignant peripheral nerve sheath tumor in the lung treated with neoadjuvant Ifosfamide and radiation therapy〔J〕. Journal of clnical oncology,2012;30(28):291-3.

15Ghadimi MP，Young ED，Roman Belousov，etal. Survivin is a viable target for the treatment of malignant peripheral nerve sheath tumors〔J〕.Clin Cancer Res,2012;18(9):2545-57.