老年慢性心力衰竭患者合并低钠血症的临床分析

邵云飞 郑良荣 李 明 吴晓峰

(浙江大学附属第一医院心内科，浙江 杭州 318000)

大多数慢性心力衰竭(CHF)患者，尤其是老年患者常伴随一系列并发症，其中低钠血症是常见并发症，加重心力衰竭及严重影响治疗效果和预后，重度低钠血症常揭示预后不良〔1〕。本研究探讨低钠血症对CHF患者心功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年6月至2012年6月老年CHF患者315例，具有完整资料，入选标准：①均经心电图、胸片、超声心动图、血生化、脑钠肽(BNP)、尿比重等检查诊断。符合中华医学会心血管病学分会“慢性心力衰竭诊断与治疗指南”诊断标准〔2〕；②电解质以入院时检查值或次日清晨空腹检查值作为入院时记录。低钠血症标准：血钠<135 mmol/L。③排除严重肺部感染及慢性阻塞性肺病等其他严重肺部疾病、 严重肝肾疾病及内分泌疾病、颅内疾病。 其中冠状动脉粥样硬化性心脏病178例，扩张型心肌病18例，风心病34例，退行性心瓣膜病35例，缺血性心肌病12例，高血压性心脏病38例。男189例，女126例，平均年龄(68±5.8岁)岁。按照NYHA心功能评定，Ⅱ级23例，Ⅲ级179例，Ⅳ级113例。其中低钠血症98例，轻度低钠血症 130～134 mmol/L 25例，中度低钠血症 125～129 mmol/L 55例，重度低钠血症 <125 mmol/L 18例。

1.2临床表现 纳差、疲乏无力78例，恶心、呕吐33例，水肿、肝肿大、少尿62例，嗜睡7例，昏迷3 例。

1.3治疗方法 均行常规抗心力衰竭治疗，如控制液体入量的基础上给予袢利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)制剂、洋地黄制剂、螺内酯及治疗原发病等。合并低钠血症的处理：①轻度低钠血症，解除限盐饮食，给予饮食调节。②合并中、重度低钠血症，每日静脉补充0.9%～3%氯化钠注射液。每天查1次血钠，根据血钠值决定补钠量，同增加袢利尿剂剂量，如需要静脉持续使用同时接受小剂量多巴胺针静脉维持，观察心功能情况及复查心脏B超观察射血分数(EF)值变化；在补钠过程中，注意补钾、补镁。血钠>130 mmol/L时改为口服补充。

1.4疗效判断标准 显效：血清钠恢复正常，心功能改善2级及以上；好转：血清钠上升但未达到正常水平，心功能改善1 级；无效：血清钠未上升，心功能改善不足1 级、加重或死亡。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1治疗前后血钠水平 治疗前NYHA分级Ⅳ级心力衰竭合并中重度低钠血症比例较高，患者平均血钠水平与合并低钠血症的Ⅱ、Ⅲ级心力衰竭组差异显著(t值分别为12.01、11.70，P均<0.05)。治疗后，心功能改善，Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭患者平均血钠水平比Ⅰ级心力衰竭显著降低(P<0.05)；入院时低钠血症发生率31.1%，出院时21.3%；治疗前低钠血症发生率在心功能Ⅲ级与Ⅱ级组差异无统计学意义(χ2=0.41，P>0.05)；心功能Ⅳ级与Ⅲ级差异有统计学意义(χ2=4.49，P<0.05)。CHF患者心衰程度越重，血钠水平越低。见表1。

表1 各级心力衰竭患者治疗前后血钠水平

2.2低血钠水平与死亡例率比较 同一水平低钠血症组，心衰程度加重死亡率升高(P<0.05)。中度低钠血症组死亡率与轻度低钠血症组差异无统计学意义(χ2=2.41，P>0.05)；重度低钠血症组死亡率明显比轻、中度低钠血症组高(χ2=7.43， 4.56，P均<0.05)；提示重度心衰，血钠水平更低，死亡率更高。见表2。

表2 各级心力衰竭患者低血钠水平与死亡例率比较

2.3伴低钠血症和不伴低钠血症组死亡率比较 CHF伴低钠血症组死亡率〔10.5%(33/98)〕高于非低钠血症组〔6.7%(21/217)〕(χ2=27.4，P<0.01)。2例因过快补钠导致昏迷、心衰加重，最终放弃治疗，2例因未及时停止静脉补钠导致心衰一度改善后再次恶化，最终死亡。

2.4补充氯化钠对心力衰竭的影响 显效48例，有效17例，无效33例，总有效率56.1%。

3 讨 论

目前临床在CHF患者的治疗中，限盐、限水与利尿治疗仍是综合治疗的基石，但治疗过程中常伴低钠血症，而且低钠血症极易忽略。文献报道CHF伴低钠血症的发生率从5%～28%不等〔3〕。CHF并发低钠血症的原因有以下可能：过度限制钠盐的摄入；大剂量使用利尿剂；胃肠淤血、纳差导致摄入减少，恶心、呕吐致钠盐丢失过多；心衰时心排血量减少，肾血流量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，抗利尿激素分泌增加，使水钠潴留；肝功受损时，对抗利尿激素灭活减弱加重水潴留；心房牵张受体敏感性下降，使血浆精氨酸的加压素水平升高，继而水潴留增多〔4〕。本研究发现低钠血症发生率高于其他报道〔5～7〕。可能除上述低钠血症原因外，还与医源性低钠血症有关，因轻度低钠血症临床表现缺乏特异性，导致医务人员对低钠血症的危害认识不足，包括治疗过程中过度强调利尿、限盐，只注重血清钾而忽视血清钠，再者医务人员对低钠血症认识不足，治疗过程中未能严格区分缺钠型低钠血症还是稀释性低钠血症，导致治疗上的错误。而一旦发生心源性水肿合并低钠血症，抗心衰治疗效果降低，不适当增加利尿剂，反而加重低钠血症，使心功能进一步恶化。

多项中心研究表明低钠血症与住院病死率有关，并制定了低钠血症诊治的相关指南〔8〕，但治疗上仍无统一标准。本研究发现低钠血症合并心力衰竭患者治疗效果不理想，临床医生经验性治疗概率比较高，同时发现针对合并轻中度低钠血症的患者给予饮食增加少量钠盐、补充低浓度钠盐是安全的，但针对重度低钠患者补钠，经验不足。王慧华等〔9,10〕研究显示对中重度心力衰竭合并中度低钠血症患者采取高渗盐水补钠纠正低钠血症，并不增加风险。

中重度低钠血症显著增加心力衰竭病死率〔5～7,11〕。在本观察中发现低钠血症的程度与心功能程度及死亡率有相关性，与黄姣红等〔12,13〕的报道结论相一致。本资料显示，血钠越低，心衰越重，死亡率越高。机制可能有：①低钠血症时，血液中水分进入细胞内，细胞肿胀后变形能力差，引起循环瘀血，加重心肌细胞缺血，进一步加重心衰。②有效循环血量减少，心输出量降低加重心衰。③低钠血症致脑水肿，出现低渗性脑病。但本研究发现在所有心衰患者中，轻、中度低钠血症死亡率上无差异，分析原因可能与未能区分是否对低钠血症干预治疗及同一患者多次住院纳入统计有关。

心力衰竭合并低钠血症发生率高及预后差，对老年CHF合并低钠血症患者的治疗：①预防为主，限盐、限水程度需要个体化；应强调普通饮食，甚至进食咸菜等。②避免滥用利尿剂；③当患者出现乏力、纳差、恶心、精神神志改变时应及早发现和纠正低钠血症；④注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，前者属容量减少性低钠血症，治疗应予补充钠盐，后者水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理〔2〕；⑤补钠过程中避免过快纠正血钠引起桥脑中央髓鞘溶解症造成不可逆的神经损伤和加重心力衰竭〔2〕；⑥轻中度低钠血症的患者给予饮食增加少量钠盐是安全的，但重度低钠血症患者如何补钠还需要探讨。

4 参考文献

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13黄姣红，杨 林，杨艳华.低钠血症对慢性心力衰竭住院患者预后影响的回顾性分析〔J〕.中华老年医学杂志 ,2009;28(1):51-4.