替罗非班治疗老年急性非ST段抬高心肌梗死合并糖尿病患者的疗效

李 霖 黄 创 郭 鹏 陈艺钊 林文培 徐鸿远

(贵港市人民医院心内科，广西 贵港 537100)

心肌梗死(MI)是指由缺血时间过长导致的心肌细胞死亡，是心肌灌注供给与需求失衡的结果〔1〕。MI有时表现为不典型症状，甚至没有任何症状，仅能通过心电图、心脏标志物升高或影像学检查发现，MI患者预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及是否及时救治有关〔2〕。糖尿病(DM)患者发生急性MI(AMI)是非DM者的3～5倍，DM合并AMI患者病死率较高〔3，4〕。本文旨在研究替罗非班治疗老年非ST段抬高MI(NSTEMI)合并DM的临床意义，为临床上治疗老年NSTEMI合并DM提供理论依据。

1 资料与方法

1.1对象选择 选取2009年1月至2013年6月已被收治符合标准的老年NSTEMI合并DM患者184例，男96例，女88例，年龄65～84〔平均(71.7±6.7)〕岁。入选标准：(1)明确诊断为DM患者〔3〕；(2)持续性胸痛超过20 min；(3)心电图表现为典型的 T 波演变过程或相邻2 个导联ST 段持续压低超过30 min;(4)心肌酶、肌钙蛋白明显升高并呈AMI酶学变化规律。(5)患者知情同意；(6)年龄>65岁。排除标准：(1)急性NSTEMI；(2)既往有经皮冠脉介入溶栓治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术者；(3)抗凝治疗禁忌；(4)术前收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg；(5)血液系统疾病；(6)替罗非班过敏者；(7)严重肝肾功能障碍；(8)并发糖尿病酮症。随机平均分为观察组和对照组，两组患者性别比、年龄构成、既往病史等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 入院时两组临床资料比较

1.2方法 (1) 对照组: 采用常规治疗及PCI手术治疗: 包括卧床休息、术前服用阿司匹林300 mg、 氯吡格雷300 mg及常规剂量抗血小板治疗，之后阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d;术前低分子肝素100 U/kg，2次/d抗凝治疗;营养心肌治疗。(2) 观察组: 在急诊科一经确诊NSTEMI的患者,即按10 μg·kg-1·min-1剂量给予盐酸替罗非班，在3 min 内静脉推注完毕,继续按0.15 μg·kg-1·min-1由微量泵持续泵入24～36 h，低分子肝素100 U/kg，2次/d抗凝治疗。其他治疗和对照组相同。记录分析两组患者各观察指标有无统计学差异。

1.3观察指标 分别记录两组患者PCI术时即刻目标血管再灌注指标，包括TIMI血流分级和TIMI血流计帧；入院后即刻、术后7、30 d患者B型脑钠肽(BNP)水平，术后7、30 d患者超声心动评价心功能，包括左心射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)和左心室收缩末内径(LVESD)。记录有无不良心脏事件、并发症。所有患者均在术后30 d到门诊进行随访。

2 结 果

2.1两种治疗方案对观察指标的影响 PCI术时，两组TIMI血流分级差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组TIMI血流计帧低于对照组(P<0.05)。PCI术后观察组心功能(LVEF、LVEDD、LVESD)较对照组更优(P<0.05)；术后7 d，两组BNP浓度差异无统计学意义(P>0.05)，但术后30 d观察组BNP浓度低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两种治疗方案对观察指标的影响

2.2两种治疗方案安全性比较 随访30 d内，观察组再发生MI 1例，心绞痛5例，轻微出血11例，对照组再发生MI 4例，心绞痛21例，轻微出血13例。观察组发生心绞痛的次数少于对照组(P<0.05)。两组之间再发生MI、轻微出血的次数差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

血小板激活、黏附和聚集是粥样斑块破裂表面动脉血栓形成的关键起始步骤,血栓形成是急性冠脉综合征的主要发病机制〔5〕。而DM患者血小板功能异常,血小板的黏附和聚集能力增强,同时DM引起的血管内皮代谢及功能的紊乱容易导致冠状动脉痉挛及血栓形成〔6〕。急诊PCI是已经被很多临床试验证实的有效开通梗死相关血管恢复心肌再灌注挽救缺血心肌改善长期预后的方法〔7〕。但是大多数DM合并MI的患者冠状动脉病变弥漫而严重，术中无复流、术后发生支架内血栓的概率增加，影响患者预后。替罗非班可阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和纤维蛋白原的结合,从而阻断血小板的交联、聚集，抗血小板及随之产生的冠脉微循环改善效应使心肌损伤标志物水平降低〔8〕。血小板激活及其所释放的活性物质在影响微循环再灌注的机制中具有重要作用。替罗非班通过更彻底地血小板聚集作用,防止病变部位血栓形成,抑制缩血管和炎性物质的释放,增加内皮细胞介导的扩血管作用 ,从而改善心肌灌注情况,使临床预后得到改善,降低心肌损伤标志物水平,从而减少老年急性NSTEMI合并DM患者不良心脏事件的发生,提高疗效，改善预后〔9〕。

本研究结果说明使用替罗非班治疗老年急性NSTEMI合并DM患者有较好的疗效。该结果和之前的研究〔10〕结果相似。另外，说明使用替罗非班治疗老年急性NSTEMI合并DM患者安全性较好。

综上，替罗非班治疗老年急性NSTEMI合并DM患者有良好的疗效，可改善病人预后，降低病死率。

4 参考文献

1任莉娜,房昕晖,王永权,等.心肌梗死与心肌梗死伴2型糖尿病患者T波电交替和心脏自主神经病变分析〔J〕.广东医学,2012;33(14):2095-6.

2李守凯,张爱萍,段玉柱.非ST段抬高型心肌梗死与ST段抬高型心肌梗死的临床特征〔J〕. 中国老年学杂志,2012;32(21):4783-4.

3中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)〔J〕.中国医学前沿杂志(电子版),2011;3(6):54-109.

4吴广钊.急性心肌梗死合并2型糖尿病72例的临床分析〔J〕.广西医学,2012;34(4):461-2.

5陆弘逾,陈 德,顾 俊,等.急性冠脉综合征患者血小板和白细胞异常表达组织因子的研究〔J〕. 中国实验血液学杂志,2013;21(3):678-83.

6李金密,陈开春,陈 伟,等. 2型糖尿病患者血小板平均体积变化及其意义〔J〕.重庆医学,2013;42(15):1742-4.

7Reza-Khosravi A,Hoseinabadi M,Pourmoghaddas M,etal.Primary percutaneouscoronary intervention in the Isfahan province,Iran;a situation analysis and needs assessment〔J〕. ARYA Atheroscler,2013;2(1):38-44.

8Jeong HW,Jin SC. Intra-arterial infusion of a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa antagonist for the treatment of thromboembolism during coil embolization of intracranial aneurysm:a comparison of abciximab and tirofiban〔J〕. AJNR Am J Neuroradiol,2013;34(8):1621-5.

9Qin T,Xie L,Chen MH. Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy and safety of intracoronary administration of tirofiban for no-reflow phenomenon〔J〕.BMC Cardiovasc Disord,2013;13(1):68.

10杨昌林,刘吕红.国产替罗非班治疗老年急性非ST段抬高型心肌梗死临床观察〔J〕.现代中西医结合杂志,2010;(10):1192-3.