老年鼻背内眦恶性肿物患者手术治疗的效果

陈 哲 林 泉 荣 莉 朴英丹 郭晶东 张 舵

(吉林大学第一医院整形美容科，吉林 长春 130021)

头面部是皮肤良恶性肿瘤的好发部位，老年人恶性肿瘤的发生概率相对更高，其中鼻部和加布具有较高的发病率和复发率〔1,2〕。本组老年患者病灶切除后可造成鼻部美学亚单位的缺损〔3,4〕，修复创面不仅要在最大限度不影响睑外翻的情况下保持原有的鼻外形，在鼻部周围可利用的皮肤有限，且质地较韧，弹性差，给修复头面部缺损时带来极大的困难，尤其在修复鼻部恶性肿瘤后的皮肤缺损时,修复方法尤为重要，自2010～2013年，我科治疗老年人内眦鼻背恶性肿物23例，经术后3～6个月的随访，效果良好。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组23例患者，男14例，女9例，年龄61～87岁，基底细胞癌切除所致14例，鳞癌切除所致9例，恶性肿物全部在鼻背内眦附近，大小1.0 cm×0.9 cm～1.3 cm×1.3 cm。

1.2手术方法

1.2.1病变切除 因患者年龄较大，肿物相对较小，手术选择局部浸润麻醉，术中按照恶性肿瘤扩切原则切除病变组织(基底细胞癌扩大切除3～5 mm；鳞癌扩大切除5～10 mm),切除肿瘤后创面多为圆形或类圆形，切除深度达深筋膜、肌膜或骨膜；肌肉层残留者选择植皮，骨膜暴露者选择皮瓣修复。术中做快速病理确定恶性肿物已切除干净。

1.2.2植皮 按照缺损大小于耳后或上臂内侧设计取皮部位及范围，沿设计线切开皮肤，取下皮片，修剪成全厚皮片备用，供皮创面以5～0可吸收缝线和6～0不可吸收缝线分层减张缝合皮下深层组织，应用医用固定带行伤口减张，无菌敷料包扎固定。典型病例1：78岁老年男性诊断为基底细胞癌，肿物位于鼻背左眼内眦处，扩大切除3 mm后取上臂内侧皮肤行植皮术， 术后1个月，植皮区全部成活，颜色较周围正常皮肤略异常，且下睑无外翻。见图1。典型病例2：82岁老年男性，鳞状细胞癌位于左侧鼻背内眦处，扩大切除5 mm并设计皮 A点为缺损面最长直径上端，B点为斧头状A点的对应点，D点为A点的对角径端，C点为D点的对应点，顺时针旋转45，术后即时创面完全闭合，下睑无外翻。见图2。

图1 典型病例1

图2 典型病例2

1.3皮瓣修复 首先在缺损周围正常皮肤较多的一侧设计斧头状皮瓣，在缺损边缘上确定A点，一般在缺损最大直线距离的上端，然后按照缺损面积大小由A点作一略高于缺损缘的弧线至B点，AB弧线约为创面直径的2～3倍。A点对角径为D点，于B点向创面侧作一条弧线至C点，BC沿鼻唇沟上端，这样切口相对较隐蔽；最后以CD为蒂部，视皮瓣大小及血运程度的不同，CD宽度为AB距离的1/3～1/25，如图2。

手术过程：沿AB、BC切开后向蒂部处作钝性分离，注意分离后用6～0不可吸收线将皮肤与浅筋膜固定数针，防止皮肤与基底部分离后影响血运；在做CD切口时应边分离边旋转，直到皮瓣能全部闭合创面为止，这样可最大限度保留蒂部提高皮瓣血运，分离后用5～0可吸收缝线将皮瓣A点通过旋转固定在B点与创面中心水平线的高度，使其水平方向成为V-Y的推进皮瓣，这样可减小闭合时的张力影响皮瓣血运，皮下用5～0可吸收缝线减张间断缝合(不宜缝合过密，以免影响血运)，表皮用6～0不可吸收线缝合。创面为减少皮肤张力可视情况使用医用固定拉合胶布，较少瘢痕形成。

2 结 果

所有老年患者内眦鼻外形均良好，下睑无外翻等并发症，8例斧头状皮瓣及15例植皮全部成活，血运良好，皮瓣颜色与周围正常组织一致，无渗出及红肿。在植皮的15例患者中，10 d开包并拆除全部缝线，植皮全部成活，颜色与周围正常组织略有色差，局部较平整，外形良好，耳后或上臂内侧的供皮区创口愈合良好。经3～6个月随访，瘢痕不明显，局部较饱满，外形良好。

3 讨 论

基底细胞癌是最常见的皮肤恶性肿瘤〔5，6〕，占所有皮肤恶性肿瘤的65%～75%，近几年在我国持续升高〔7〕，鳞状细胞癌是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤，病因不明，可能与紫外线照射、化学致癌物、人乳头瘤病毒感染、免疫抑制、器官移植、溃疡、瘘道等有关〔8〕。本病好发于老年人经常暴露于阳光的皮肤表面，可能与长期接受日光中紫外线的照射有关。本病具有一定的侵袭性，容易向深层组织浸润，肿瘤较小者应首选切除，切除范围一般为扩大5～10 mm，所以恶性肿瘤应以切除彻底为原则，其次考虑外观瘢痕是否明显，有无变形等。

对于范围较小、在切除后影响周围器官外形不严重的肿物可通过皮瓣来修复，可修复鼻背内眦处肿物皮瓣的方法有很多，如滑行、推进皮瓣、旋转皮瓣、交错皮瓣等，但术前应综合判断患者病情，选择最佳治疗方法尤为重要，术前切口设计应遵循梭形、顺皮纹方向、隐蔽的原则，五官的切口选择尽可能与周围皮纹方向平行，防止术后五官牵拉变形，老年人的皮肤较松弛，这样为局部皮瓣的选择创造了良好的条件，但也要尽可能避免“舍近求远、舍简求繁”手术方式，减轻对周围组织的不必要创伤〔9〕，本组患者选择斧头状皮瓣切口选择较隐蔽，创面可完全闭合，且不影响睑外翻等情况。所有患者均得到满意效果。

皮瓣设计的大小：皮瓣面积为创面的1～1.5倍可完全闭合创面，由于鼻背皮肤较韧，弹性较差，皮瓣设计时应略大于创面，通过对周围组织潜行分离及减张缝合可达到修复目的。 在不影响睑外翻时，创面达深筋膜或骨膜，缺损组织量较大且创面最大达1.5 cm×1.5 cm时需选择皮瓣，因老年人皮肤较松弛，相对于年轻患者可有较多的额外皮肤。斧头状皮瓣缝合不一定呈“斧头”形，考虑到眼睑及鼻部的功能和外形，实际操作时刻根据缺损面情况适当进行修剪，减少猫耳的形成。以往皮下组织蒂的局部菱形皮瓣是修复面部皮肤软组织缺损的一种较好的方法，但是转移的角度和范围受限，不适用于本组患者。

对于缺损较大或转移较浅的创面，可选择全厚皮片移植术，在选择供皮区时，多选用切口隐蔽、皮片颜色与面部近似的耳后或上臂内侧。术后一般10 d打包拆线，术后为避免植皮术区有因切缘瘢痕、色素沉着而引起的“补丁感”明显，但随诊老年患者中，色素沉着较年轻人轻，植皮效果良好。所有患者术后应定期随访，对于鳞癌患者应给予局部放射治疗。因鼻背内眦处的肿物切除后闭合创面较困难，若选择方法不恰当易导致睑外翻、创面闭合不全等情况，虽然老年人对于术后瘢痕没有年轻人在意，但对于整形外科医生来讲，选择既治疗彻底又简单美观的方法显得尤为重要。总之，累及较浅肿物切除患者可应用植皮方法；累及深的肿物可应用斧头状皮瓣修复，以上老年患者均达到满意效果。

4 参考文献

1刘 勇，岑 英，许学文，等.236例皮肤恶性肿瘤临床分析〔J〕.华西医学，2007；22(2)：368-9.

2杨希川，阎 衡，叶庆佾，等.皮肤基底细胞癌的临床病理分析〔J〕.中国美容医学，2007；16(5)：671-3.

3Tan ST，Mackinnon GA.Deep plane cervicofacial flap：a useful and versatde technique in head and neck surgery〔J〕.Head Neck，2006；28(1)；46-55.

4Mureau MA，Moolenbur SE，Levendag PC，etal.Aesthetic and functional outcome following nasal reconstruction〔J〕.Plast Reconstr Surg，2007；120(5)：1217-27.

5刘大海，柳建忠，张 蕊，等.应用斧头状皮瓣修复皮肤缺损〔J〕.中国美容医学，2008；17(1)：19-21.

6Clark C.Non-melanom a skin cancer:past，present and future〔J〕.Current Problems Dermtol，2001；13(2)：109-13.

7张 晖，何 弘.皮肤癌病因及流行病学研究现状〔J〕.中华今日医学杂志，2003；3(4)：84-5.

8Alam M,Ratner D.Cutaneous aquamous-cell carcinoma 〔J〕.N Engl Med,2001；344(13):975.

9刘 毅.烧创伤创面的美容修复〔J〕.中国美容医学，2004；13(5)：577-8.