骨科术后并发精神障碍的相关因素分析

申福国 孔维丽 崔绪民 Rajiv Prasad Shrestha 乔建民 刘士臣 杨建华

(佳木斯大学附属第一医院骨外科，黑龙江 佳木斯 154002)

术后精神障碍(PPDs)是指术前没有精神异常的患者受围术期各种因素的影响，术后出现的脑功能暂时性功能障碍的一种可逆的具有波动性的急性精神紊乱综合征〔1〕。在临床骨科绝大多数PPDs以谵妄为主要临床变现。PPDs往往是手术后5 d内一过性的发生，但也有报道说术后精神障碍约1/3的患者精神症状可持续较长时间，甚至可持续约5年〔2〕。骨科PPDs的出现不仅增加了患者康复的时间，加大了术后并发症的发生率，严重影响患者的生活质量，甚至干扰治疗以及疾病的转归。本研究通过回顾性分析骨科手术患者中术后并发精神障碍患者的临床资料和随访资料，为预防PPDs的发生提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2007年6月至2013年6月收治的3 000例骨科手术患者，年龄18～70〔平均(45.25±3.12)〕岁。体重43～76 kg，其中，女1 767例，男1 233例，颈椎病457例，膝关节置换21例，髋关节置换580例，骨折1 942例。术前合并高血压病史382例，糖尿病病史474例。除1例患者外，其他均无精神障碍病史及其家族史。该组研究患者中PPDs 50例，无死亡患者，均已康复出院。该组研究中除颈椎手术都是常规静吸复合麻醉外，其余均是常规硬膜外麻醉。

1.2精神障碍的诊断和治疗 PPDs往往以术后谵妄为主，然而谵妄评定方法(CAM)是由美国Inouye教授根据《美国精神障碍诊断与统计手册》编制的谵妄诊断用量表，而CAM就是根据精神疾病诊断列表(DSM-Ⅲ-R)谵妄的诊断标准建立用于非精神病学专业的医护人员设计的，2～5 min就可快速正确地确定患者是否存在谵妄，其准确率可达98%以上〔3〕。根据CAM诊断为PPDs的有50例，在发病期间常规给予冬眠疗法治疗。治愈出院患者中，除1例给予抗抑郁治疗3个月后痊愈外，其余患者随访1～12个月，均未再次出现精神障碍症状。

1.3统计学分析 采用SPSS12.0软件行单因素分析与Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1PPDs的高危因素的单因素分析 PPDs的发生与性别、年龄、手术时间、是否术后镇痛、术中血氧饱和度低(SPO2<90%)、术中血压低、术后镇痛效果满意、术后是否吸氧等因素有一定的相关性，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术各因素及其患者身体状况PPDs相关性的单因素分析〔n(%)〕

2.2影响PPDs的多因素Logistic回归分析 因变量Y为发生PPDs，自变量X选取单因素分析有意义的年龄、手术时间、是否术后镇痛、术中血氧饱和度低(SPO2<90%)、术中血压低、术后镇痛效果满意、术后是否吸氧等，结果筛选出发生PPDs的危险因素有：高龄、手术时间长、术中低血氧、术中血压低等(OR>1，P<0.05)；避免PPDs发生的保护性因素为：术后镇痛满意、患者术后吸氧(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 Logistic全因素回归初步分析结果

3 讨 论

在骨外科手术后，谵妄已为PPDs较为常见的并发症。本研究骨科PPDs的发生率略低于国外的报道〔4〕。有关报道所有手术术后谵妄的发病率约为3.7%〔5〕，在心胸外科手术中约占2.3%〔6〕，在腹部外科手术中的约占6.0%〔7〕，在妇产科手术中约占4.7%〔8〕，肿瘤外科和血管外科手术中约占3.3～3.6%〔9〕。目前对PPDs的发生机制尚未明确。在这次调查研究中，术中通气不畅、低氧血是患者发生PPDs的危险因素，这与池科德〔10〕的研究相符。

本研究中PPDs的发生随着增龄而增加，可能是因为随着年龄的增长机体衰老，同时脑神经细胞会逐渐凋亡，加上脑组织本身功能的退行性改变，使脑神经细胞接受外界信息的数量和质量将会明显减少，使中枢神经递质如乙酰胆碱(ACh)、去甲肾上腺素(NA)、肾上腺素(AD)等含量有所改变及其胆碱能受体活性降低，进而影响某些神经核的功能使机体产生精神症状的改变〔11〕。其次，高龄患者自身脑血流量不足，在低氧条件下葡萄糖等三大营养物质代谢功能降低，产生的有害代谢产物增加，脑组织对缺氧较敏感，或因肝肾功能改变导致对药物代谢能力的下降，这些都是PPDs发生的危险因素〔12〕。

本研究发现术中或术后低血氧、低血压可增加术后PPDs发生。因患者术中或术后的通气不畅或异体血液灌注导致的低氧血症或低血压都会导致脑组织的灌注不足及其代谢功能低下，使脑组织自由基代谢紊乱，加重了脑实质和脑微血管系统损害，在这种状态下认知功能可发生减退，从而导致精神障碍〔13〕。在低灌注条件下脑细胞和心肌细胞都会缺血变性释放各种炎性细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF)、IL-1β 、白细胞介素-6(IL-6)等，炎性细胞因子都可能通过增加血脑屏障的通透性与改变神经递质的传递过程来影响脑神经的功能，这与PPDs发生有一定的相关性，患者心肺功能下降或术后心脑血管疾病均可引起机体低氧血症发生，低氧血症与PPDs的发生有显著的相关性，且SpO2高是精神障碍发生的保护因素，于是术后给予长时间吸氧提高SpO2可有效降低PPDs的发生率〔8〕。为预防PPDs的发生，术中可以在不影响术者操作的情况下可以增加患者术中血压，术者尽量彻底止血增加患者血氧饱和；术后可长时间吸氧提高SpO2，可降低PPDs发生。

有研究表明，若术后疼痛不能及时得到缓解将会诱发术后躁动的发生并产生一定的瘴病样幻觉，随后出现谵妄等精神障碍的改变。张永乐等〔14〕调查研究显示术后疼痛程度的不同导致谵妄发生率有显著差异。患者术前或术后有电解质紊乱，术后血糖异常，钠、钙和钾的等离子紊乱未得到合理纠正、术后感染及其需要术后输血，都是PPDs发生的高危因素。为预防PPDs发生，可以术后给予满意的止疼药物，以减少疼痛而诱发的PPDs发生。

有研究表明手术麻醉(全麻和局部麻醉)使用的药物引起的躁动一般发生在麻醉苏醒期。即使麻醉性药物可以在不同程度上选择性抑制中枢神经系统各部分的功能，但是随着机体的代谢，麻醉性药物血药浓度会逐渐降低〔15〕，随之被抑制的部分中枢神经系统也逐渐恢复正常功能，不会在术后数天甚至几个月乃至几年影响患者的精神状况。为预防术后PPDs发生，可以术前给予心里安慰，解除焦虑与恐惧心理；术中用小剂量麻醉药物来维持适宜的麻醉深度；术后给予满意的止疼药物来预防术后PPDs的发生。

手术对于机体而言就是很大的创伤，创伤可以激活机体的应激反应，使机体内主要的儿茶酚胺、肾上腺糖皮质激素(GC)合成和分泌增加，然而儿茶酚胺可以使血小板数目增多及黏附集聚能力，增加了血液黏滞度，使血流减慢；GC本身就可以刺激中枢神经系统诱发精神异常〔16〕。随着手术时间的延长，机体的耐受力就会降低，只要机体的各项指标发生轻微的变化就会引起机体一系列改变。有研究表明，随着手术时间延长，ACh、5-羟色胺(5-HT)及NE等中神经递质水平异常变化，可促进PPDs的发生〔17〕。抗胆碱药物可引起术后精神障碍，而 5-HT受体拮抗剂类的药物对术后PPDs症状有良好的治疗作用。

术后PPDs的发生是由多种因素共同参与、具有多种机制的特殊的术后并发症。临床上可以尽量减少手术时间、适当增加术中或术后血压并给予术后满意镇痛和长时间吸氧，可以降低术后PPDs的发生，面对具有高危因素患者应早期给予必要的术前干预并采取综合的防治措施、积极的预防术后PPDs的发生。

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