不稳定型心绞痛与急性心力衰竭患者BNP及相关生化指标的变化

孙頔佳 杨 一 张艳华

(吉林大学第二医院老年病科，吉林 长春 130041)

不稳定型心绞痛的病因与发生急性心肌缺血、缺氧、乳酸堆积密不可分，心肌缺血的发生与心肌组织肥厚、冠状动脉狭窄、冠状动脉痉挛等多方面原因相关，而急性心力衰竭(AHF)是各种心脏疾病发展的终末阶段。脑钠肽(BNP)为心衰诊断的金标准〔1〕。不稳定型心绞痛及AHF者发作时体内大多处于应激状态，脂、糖及蛋白代谢均受到影响。因应激状态血糖升高作为机体的代偿保护机制已得到共识，本研究旨在探讨疾病发展过程中脂代谢及蛋白代谢方面的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年12月至2012年6月在吉林大学第二医院心血管内科住院并诊断为不稳定型心绞痛、AHF的患者各100例，根据BNP检测结果分为不稳定型心绞痛组(心功能正常)(BNP<100 pg/ml)，其中男47例，女53例，平均年龄(65.18±6.1)岁，AHF组(BNP>500 pg/ml)，其中男53例，女47例；平均年龄(66.97±8.2)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准参照2011年美国心脏协会/美国心脏病学会(ACCF/AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)公布的不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死指南及2012 ESC急性和慢性心衰诊断与治疗指南。排除标准：近6个月内服用过他汀类降脂药物、6个月内急性心肌梗死、行冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉成形术、近期外科手术、快速心律失常、起搏器置入术后、明确的风湿性心脏病、先天性心脏病、肺心病、严重心脏瓣膜功能不全或瓣膜置换术后、存在明确的感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤者、肾移植或肾功不全(血清肌酐>133 μmol/L)、肝脏疾病、严重内分泌疾病、服用免疫抑制剂者、有出血性疾病等，患者年龄50～80岁。

1.2方法 所有患者入院后急检静脉血严格按照操作规程测得BNP、肌钙蛋白及尿酸水平，并于次日清晨空腹抽取静脉血送检，应用Unicel DXC 600/800 synchron临床生化系统检测血清中高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、前白蛋白、纤维结合蛋白的含量。应用化学发光法、BECKMAN COULTER Unicel DXI800 Access，Immunoassay system检测肌钙蛋白及BNP的含量。入院后24 h内行常规心脏彩超检查监测LVEF。LVEF使用飞利浦心悦IE33心脏彩超仪测定。本试验BNP的正常参考值为0～100 pg/ml。

2 结 果

2.1两组患者血浆BNP、LVEF比较 心功能正常组BNP(31.21±20.85)pg/ml，LVEF(66.65±5.93)%；AHF组BNP(1 783.4±1 253.75)pg/ml，BNP水平越高，LVEF下降(P<0.01)，且BNP水平与LVEF呈正相关。

2.2入组患者的相关生化指标比较 在应激情况下随着BNP水平升高，前白蛋白、HDL-C显著下降，尿酸水平显著升高(均P<0.01)，肌钙蛋白水平升高、LDL-C水平下降(均P<0.05)。而纤维结合蛋白两组患者之间无明显差异(P>0.05)。且肌钙蛋白与BNP无正相关，即AHF患者心肌损伤程度与BNP无正相关。见表1。

表1 两组患者各项生化指标比较±s)

3 讨 论

BNP是心功能不全的一个特异性指标且与纽约心脏病协会(NYHA)分级相关，已作为评价心功能的一个重要标志物被广泛应用〔2〕。作为心衰的生物学标志物，按NYHA分级，心功能Ⅰ～Ⅳ级的血浆BNP水平随心衰程度的加重不断升高，各级心功能患者间BNP的差异有意义，而LVEF仅在Ⅰ级与Ⅲ、Ⅳ级之间差异有统计学意义〔3〕。急性心功能不全患者已存在长期慢性心脏器质性病变，心肌细胞已发生复杂的病理变化，且当心排出量减少导致肝脏瘀血、肾脏灌注不足时往往影响肝、肾功能，所以心衰患者均存在不同程度的内脏器官循环障碍、机体代谢紊乱。

现对本研究监测的几项生化指标分析如下：①血清前白蛋白具有半衰期短、代谢迅速、特异性和敏感性强的特点, 是评价和监测患者营养状态的金标准〔4～6〕。HFA组患者前白蛋白水平下降，考虑严重心功能不全时BNP水平升高，胃肠道瘀血，机体摄入及消化能力欠佳，有发生慢性营养不良的趋势；②尿酸是氧化应激的代谢产物，在肾小球滤过率下降、心功能不全、血液携氧能力下降导致细胞氧耗量和二氧化碳产生失衡的低氧状态时升高〔7，8〕。高尿酸血症是高血压和动脉粥样硬化发病机制中一个潜在复杂的直接原因，还可能产生某种毒物或通过其他途径导致心衰的发生与发展〔9〕。尿酸水平升高为机体代谢能力降低、恶性循环的产物，在机体应激状态下对心血管系统产生负面作用，同时也不排除小部分心衰患者长期应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后所致高尿酸血症；③HDL-C现被认为是抗动脉硬化的保护因子，其的降低可使心脏病发生的风险大大提高，本研究结果考虑一方面同肝细胞合成胆固醇能力下降有关，另一方面同应激状态下代偿消耗大量激素类物质，胆固醇大量利用所致；④LDL-C的降低可明显降低心血管事件的发生率，因血管壁粥样硬化沉积的脂类大多来自LDL-C，降LDL-C治疗成为防治冠心病的最有效措施之一〔10～12〕，而LDL-C两组患者比较结果说明随BNP升高，LDL-C水平降低，同样不排除与肝细胞合成能力及营养状态下降有关，但对于已存在动脉粥样硬化病变的患者，综合多种因素，BNP水平升高后机体内环境恶化，同样加重动脉粥样硬化进程；⑤纤维结合蛋白异常多见于多器官衰竭、严重感染、重症肝炎、失偿性肝硬化、肝癌转移、严重营养不良。本研究说明在心功能不全、BNP逐步升高的基础上，机体蛋白代谢及脂代谢能力均有所下降，同时间接反映了应激状态下的抵抗能力差异：存在心脏器质性病变的患者在应激状态下因心血管非保护性因子分泌增多，机体自我调节能力较差。

血浆BNP水平同心功能及心肌状态密切相关，心功能不全程度越严重，血浆BNP水平越高，发生心室肌细胞、内皮细胞功能受损的可能越大〔13，14〕，所以当BNP>500 pg/ml时往往存在肌钙蛋白升高。而不稳定型心绞痛患者发生心肌缺血时心室肌细胞受到严重刺激后同样有损伤的可能，导致肌钙蛋白释放。心肌损伤程度与心力衰竭程度无相关性，可能与机体调节在应对应激状态下个体差异较大有关。

综上所述，应激状态下BNP水平越高，患者机体脂代谢及蛋白代谢能力越差，长期升高有发生潜在营养不良的趋势。针对BNP水平升高的患者应重视机体代谢能力对疾病康复、预后的影响。因BNP、尿酸升高同时有内皮细胞功能受损，所以BNP升高最终会加重动脉粥样硬化进程。

4 参考文献

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