气道专职护士在重型颅脑损伤患者预防肺部感染中的作用

张锦丽，仇珂珂，肖 莹（中国人民解放军第92医院ICU，福建 南平 353000）

肺部感染是重型颅脑损伤患者常见的并发症之一，病情往往比较危重，严重影响患者的预后，是引起患者死亡的主要原因[1-2]。为有效预防和控制重型颅脑损伤患者肺部感染的发生，自2010年1月我科开展了气道专职护士，对重型颅脑损伤患者的气道进行了系统严格的管理，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科2008年1月～2011年12月收治的214例重型颅脑伤患者。入选标准：入院时GCS评分＜8分；生存时间≥7 d。排除标准：入院后7 d内死亡或自动出院的患者；既往有肺部疾病患者。其中2008年1月～2009年12月收治的102例患者为对照组，男78例，女24例，年龄3～78岁，平均（44.01±15.61）岁。2010年1月～2011年12月收治的112例患者为试验组组，男82例，女30例，年龄4～82岁，平均（41.05±15.82）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：两组患者均采用临床常规治疗和护理。试验组患者在常规治疗和护理外对气道进行系统严格的管理。

1.2.1 环境管理：保持室内温度20～24℃，湿度50%～60%，500 mg/L含氯消毒液湿式拖地2次/d，物表每班用清水擦拭1次，遇污染时及时用500 mg/L含氯消毒液擦拭，开窗通风2次/d，30 min/次，多功能动态杀菌机消毒2次/d，2 h/次，空气培养1次/月。

1.2.2 气道集束化管理：重型颅脑损伤患者入院时即处于不同程度的昏迷状态，且由于颅内压增高，颅骨骨折致呕吐，误吸，而出现各种原因导致的呼吸功能障碍。为保证呼吸道通畅，改善通气，防止窒息，应早期行气管切开[3]。①气道安全评估：对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；每班评估气管切开（气管插管）时间、气管切开处切口情况、气管插管外露刻度、痰液量及性状、呛咳反应程度、患者与呼吸机协调性等。②气道湿化：人工气道建立后，上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，容易在人工气道内形成痰痂而堵塞气道，影响肺功能，增加患者感染的危险。通过呼吸机加温湿化控制吸入气体的温度在33～36℃，相对湿度为100%，根据痰液性状调节湿化量。Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示要适当减少湿化量。Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲净，表示气道湿化较满意。Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。③导管固定：气管切开导管固定带应打死结，与颈部的间隙以一横指为宜，固定带可使用一次性精密输液器管道，一次性精密输液器表面光滑、质地柔软、对局部皮肤刺激小，且便于清洁。气管插管患者使用宽胶布交叉固定在两侧颊部。每天最少更换1次，发现被分泌物浸湿，要随时更换。④气囊护理：使用气囊测压表监测气囊压力1次/4 h，保持压力在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），压力过低可引起气囊上分泌物下移至下呼吸道，压力过高可导致黏膜损伤，甚至组织环死。⑤胸肺物理治疗：雾化吸入3次/d，雾化后配合排痰仪或手工叩背法，必要时给予吸痰，吸痰时以负压边吸引边插入，避免将外部气道污染的痰液带入气道深部造成污染或将气道口的痰痂带入气道内[4]。鼻饲前后1 h避免吸痰，防止胃内容物返流。⑥呼吸机管理：呼吸机管道每周更换1次，遇污染时及时更换，空气过滤网每周清洁1次，呼吸机湿化罐内液体每24小时更换1次。冷凝水收积杯应置于管路最低位并及时倾倒以防倒流。

1.2.3 加强手卫生：洗手是预防医院感染中的最基本、最重要的措施之一，医务人员应严格遵循手卫生标准。

1.2.4 体位管理：病情充许情况下抬高床头30°～45°，以减少反流，防止误吸。

1.2.5 口腔管理：用0.1%洗必泰口腔护理，每2～6小时1次；以减少口腔定植菌下移。有真菌感染者可用2%的碳酸氢钠溶液进行口腔护理。

1.2.6 心理护理：重型颅脑损伤病程长，病情不稳定，预后较差，患者家属对治疗信心不足，常伴有明显非健康的心理，表现为抑郁、焦虑及逆反行为[5]。护士应耐心地向患者解释病情，及时告知家属患者在ICU期间的病情变化，由于重型颅脑损伤住院费用较高，在探视期间应将每天费用清单交给家属，并耐心解释每天产生费用情况，提高家属对医护人员的信任，建立良好的医患关系。

1.3 诊断标准：按照2001年卫生部制定的院内感染诊断标准[6]。

1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（±s）表示，采用t和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在实施气道系统化管理前后重型颅脑损伤患者，HAP发生率由实施前90.1%下降为实施后67.8%；患者满意率由实施前的80.3%提高到实施后的90.1%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 气道系统化管理前后重型颅脑损伤患者HAP发生率和家属满意率比较（%）

3 讨论

3.1 提高护理质量：气道专职护士对患者气道安全系统管理方面起着重要的作用。通过评估患者病情，针对护理中的细节，从气道安全评估、气道湿化、导管固定、气囊护理、环境管理、体位管理、手卫生、口腔护理、心理护理等方面，对危重患者的气道进行了全面、全程的管理，可有效提高危重患者气道的护理质量。

3.2 提高护士综合素质能力：在实践中，气道护士常常会遇到一些护理难题，为了得到最好的解决方法，积极寻求医生的帮助及上网检索资料，提高了评判思维能力和管理能力。

3.3 提高了家属的满意率：通过气道护士对重型颅脑损伤患者气道的专业化管理，减少了肺部感染的发生率，同时也减少了患者的住院费用，提高了家属对护理工作的满意率，促进了患者康复。

[1] 戴伟民,黄 强,揭园庆,等.26例重型颅脑损伤患者并发肺部感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(8)：1546.

[2] 陈云峰.引起重型颅脑损伤合并肺部感染的相关因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志,2010,20(5)：646.

[3] 朱俭东,龚 健.重型颅脑损伤气管切开时机与预后探讨[J].吉林医学,2011,32(16)：3303.

[4] 江方正,叶向红,彭南海,等.呼吸道专职护士在人工气道患者系统化管理中的作用[J].解放军护理杂志,2011,9(28)：56.

[5] 徐小玲.重型颅脑损伤患者家属心理健康因素的护理干预[J].中国社区医师,2010,12(1)：118.

[6] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准[J].中华医学杂志,2001,11(5)：314.