社区糖尿病分级管理及预防措施的效果分析

蒋韶晖（广东省广州市越秀区珠光街社区卫生服务中心，广东 广州 510000）

目前在我国，有5 000万糖尿病患者，其中60岁以上老年人糖尿病患病率已达3.5%，而40岁以上，60岁以下患者发病率达7%。故在社区中，采取糖尿病分级管理，对不同类别的患者实施不同的管理，有着重要的意义。现将社区糖尿病分级管理工作的情况及效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年11月～2011年11月符合WHO规定的2型糖尿病患者142例，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，口服糖耐量试验时2 h血糖≥11.1 mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。排除严重的糖尿病并发症，如肾功能衰竭、失明、糖尿病足和生活不能自理者，排除合并其他脏器有严重功能损害者，排除语言沟通交流和听力、智力障碍者。按照随机数字表分为管理组与对照组，每组71例。管理组男33例，女38例；年龄29～75岁，平均（44.5±9.3）岁；病程2～18年，平均（10.44±3.45）岁。对照组男36例，女35例；年龄31～78岁，平均（46.4±8.2）岁；病程3～21年，平均（12.04±2.31）岁。两组均自愿参加定期随访，签署知情同意书。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 管理方法：①对照组：给予传统的管理方法，即给予建立健康档案，发放教育、饮食、运动手册，举办健康教育讲座，定期每周复诊，复查餐前餐后血糖，后进行药物调整。②管理组：给予分级管理。首先建立健康档案，再根据管理前测得的糖尿病水平及半年的血糖水平进行划分为常规管理和强化管理，将血糖水平波动在1 mmol/L，无合并高血压、高脂血症、高尿酸，无糖尿病并发症的列入常规管理；将血糖波动水平大于1 mmol/L，合并高血压、高脂血症、高尿酸列为强化管理级别，当强化管理者连续3次检查符合常规管理者的要求，则列入常规管理，当常规管理者连续3次出现检查符合强化管理者要求，则列入强化管理。其中，常规管理采取以下方案：2个月进行1次病情监测，包括症状、体征及治疗情况和血压、体重、腰围的监测，调整药物；2个月举行1次饮食、心理和运动的相关讲座或者在就诊时观察讲述当季可以进食的食物和相应的运动方法，并对患者自我管理进行指导，对出现的问题及时沟通和处理；每周测量血糖，半年测量1次糖化血红蛋白，1年行心电图、视网膜、血脂、尿常规等检查。强化管理者，1个月进行1次病情监测，包括症状、体征及治疗情况，调整药物；1个月举行1次饮食、心理和运动的相关讲座或者在就诊时观察讲述当季可以进食的食物和相应的运动方法，并对患者自我管理进行指导，对出现的问题及时沟通和处理；每周测量血压和体重，每天测量血糖，3个月测量1次糖化血红蛋白，半年行1次心电图、视网膜、血脂、尿常规等检查。如果遇糖尿病合并心脑血管疾病，或治疗过程中出现不良反应者，或发生感染者，则转送医院处理。

1.3 疗效评价：监测患者建档前、综合管理1年、综合管理2年的血糖控制情况，并根据综合管理2年后的血糖控制情况，进行以下评价[1]：控制佳：空腹血糖在4.4～6.1 mmol/L之间，餐后2 h血糖在4.4～8.0 mmol/L之间；良好：空腹血糖在6.1～7.0 mmol/L之间，餐后2 h血糖在8.0～10.0 mmol/L之间；差：空腹血糖大于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖大于10.0 mmol/L。综合评价：若空腹血糖和餐后2 h血糖均为控制佳，则综合评价为控制佳；若空腹血糖和（或）餐后2 h血糖为良好，则为控制良好；若上述两个指标有差评，均属于未控制。并且统计两组的住院情况，用SF-36简明健康调查表统计远期生活质量。

1.4 统计学方法：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组管理2年后糖尿病情况及住院人数对比：见表1。两组管理2年后，管理组血糖控制佳的人数明显多于对照组（χ2=11.1291，P=0.025＜0.05）。两组2年内住院人数，管理组2例，对照组8例，差异有统计学意义（χ2=3.8727，P=0.043＜0.05）。

表1 两组管理2年后糖尿病情况及住院人数对比[例（%）]

2.2 两组远期生活质量比较：管理组各个维度的分数及总分明显高于对照组，详见表2。

表2 两组远期生活质量比较（）

表2 两组远期生活质量比较（）

?

3 讨论

糖尿病一旦确诊，必须一直监测和治疗，是长期需要随病程的进展不断调理管理过程的慢性疾病。有研究认为，控制好糖尿病及其并发症，需要医院、社区、患者三者的配合才能达到满意的治疗效果。社区的护理平台，能够系统全面的对患者进行相关知识的教育，提高治疗效果[2]。所以采取有效的社区糖尿病管理办法，是监控并预防糖尿病并发症的有效措施。本研究中，管理组在2年管理后，其血糖、症状控制情况明显优于对照组，且住院人数明显少于对照组，这与既往的结果是一致的[3]。且在远期的生活质量比较中，管理组在各个维度和总分中，均明显高于对照组，这证明了管理组对现阶段疾病的控制情况和生活的满意度较高。笔者认为，分级管理能够较传统社区管理取得较理想的疗效，主要在以下几方面：①结合患者的血糖波动情况和是否有合并疾病和并发症，给予分级管理，并病情的稳定情况给予调整管理级别，能够及时调理管理方案，做到有针对性管理，提高监测的效率。②稳定的患者每周复查意义不大，而经常改变治疗方案不利于治疗的连续性。③灵活的分级管理模式能够减轻医生的负担，减少患者不必要的就诊次数。

此外，在本研究过程中，部分患者对自身疾病不了解，并且对定期的就诊会有一定的抗拒心理，或者对医生的宣教不耐烦，均通过耐心的解说或者对其家属进行宣教，进而继续健康管理，但这些客观原因仍会影响管理结果，故在社区糖尿病分级管理的道路上任重道远。

[1] 邱 萍.糖尿病社区防治管理措施[J].中国卫生产业,2012,29(9):66.

[2] 叶东海,范小萍,刘艳芬,等.加强社区糖尿病患者精细管理,努力实现达标[J].中医药导报,2011,8(17):153.

[3] 柏 霖.社区干预对糖尿病患者康复的效果评价[J].海南医学,2012,23(23):86.