经多裂肌间隙入路TLIF与传统PLIF治疗30例腰椎间盘突出症疗效比较

广东省汕头市中心医院，广东 汕头 515031

经多裂肌间隙入路TLIF与传统PLIF治疗30例腰椎间盘突出症疗效比较

陈春雷李拱榆

广东省汕头市中心医院，广东 汕头 515031

目的比较经多裂肌间隙入路椎间孔椎体间融合术(TLIF)和传统腰椎后路腰椎间融合术(PLIF)在腰椎间盘突出症的临床疗效。方法选择腰椎间盘突出症的患者60例，根据手术方式不同随机分为两组(PLIF组和TLIF组)，每组各30例。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院天数、椎体间融合率、椎体融合时间以及术后并发症；手术前后VAS评分和ODI功能障碍指数评分。结果①TLIF组的手术时间、术中出血量、术后引流量均比PLIF组明显降低(P<0.05)；两组术后住院时间、椎体间融合率和椎体融合时间比较无显著差异(P>0.05)。②TLIF组术后VAS评分和ODI评分均比PLIF组明显降低；③TLIF组的术后神经损伤、固定物松动移位和硬脊膜撕裂脑脊液漏发生率均比PLIF组明显降低(P<0.05)。结论采用经多裂肌间隙入路TLIF技术治疗腰椎间盘突出症较传统PLIF技术疗效好、创伤小、出血少、术后并发症少，值得临床推广应用。

多裂肌间隙入路；经椎间孔椎体间融合术；腰椎后路腰椎间融合术；腰椎间盘突出症；疗效比较

腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见的原因，多数患者经牵引、理疗、卧床休息等保守治疗可缓解症状，但仍有10%～20%的腰椎间盘突出症患者需进行手术治疗[1]。传统手术常采用腰椎后路腰椎间融合术(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，但由于创伤大，出血多，易引起近远期并发症，使其应用受到限制[2]。目前关于腰椎融合技术的进展较多，其中经椎间孔椎体间融合术(Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已引起临床医生的广泛关注[3]。本研究通过收集我院收治的胸腰椎骨折的60例患者，分别采用经多裂肌间隙入路TLIF和传统PLIF进行手术治疗，比较两者的手术疗效和并发症，为腰椎间盘突出症的治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2012年5月至2013年5月收治的腰椎间盘突出症患者60例。所有患者均为首次发病的单节段腰椎间盘突出症，症状均表现为腰痛和下肢放射痛，经X线、腰椎CT、腰椎MRI检查确诊，影像学与临床表现相符。排除标准：合并腰椎畸形、骨折、感染者；腰椎肿瘤；既往曾行腰椎手术史。

1.2 研究分组 所有患者按照随机数字表法分成两组(PLIF组和TLIF组)，每组30例。

1.3 手术方法

1.3.1 PLIF组 按照传统腰椎后路腰椎间融合术手术操作规范进行。常规行气管插管全麻，俯卧位，胸腹部悬空。采用脊柱后正中纵行切口，先分离双侧椎旁肌，暴露病变节段上下椎板和双侧上下关节突，C形臂机透视下植入4 枚椎弓根螺钉，切除棘上韧带、棘间韧带、棘突及双侧椎板，保留双侧关节突关节，切除黄韧带，充分暴露椎间隙，清理硬膜外脂肪，切除突出的椎间盘组织，扩大神经根管，松解神经根，植入自体骨及椎间融合器一枚；再用C 形臂机确认椎间融合器位置是否合适，双侧连接棒固定锁紧。冲洗并缝合伤口。

1.3.2 TLIF组 按照经多裂肌间隙入路TLIF手术操作规范进行。常规行气管插管全麻，俯卧位，胸腹部悬空。先采用脊柱后正中纵行切口切开皮肤约4～6cm，再旁开中线2cm处切开两侧腰背筋膜，钝性分离多裂肌间隙后放入三把皮肤拉钩，显露椎板和关节突，形成人工操作通道。切除病变椎节段患侧下关节突和部分椎板，咬除黄韧带，切除椎间盘，刮除髓核和软骨终板，减压神经根。将切除的椎板及关节突修剪后行椎间植骨融合，用连接棒连接椎弓根螺钉，C形臂X线确定满意，骨窗旁放置负压引流管，逐层关闭手术切口。

1.4 观察指标 ①比较两组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量以及术后住院时间；②比较两组的椎体间融合率和椎体融合时间。植骨融合标准：有连续性骨小梁和屈伸应力X线片出现节段间活动<4°时为融合，反之为不融合[4]；③疗效评估：比较两组手术前后的腰腿痛视觉模拟评分(VAS)和Oswestry 功能障碍指数(ODI))评分；④比较两组术后并发症：如内置物断裂、固定物松动移位、硬脊膜撕裂脑脊液漏、假关节形成、神经损伤等。

2 结果

2.1 两组一般情况的比较 两组患者年龄、身高、体重、性别比、椎间盘突出部位等一般情况比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者的手术情况比较 TLIF组的手术时间、术中出血量、术后引流量均比PLIF组明显降低(P<0.05)。两组术后住院时间、椎体间融合率和椎体融合时间比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量以及住院天数±s,n=30)

注：与PLIF组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者的手术疗效的比较 两组患者术前VAS评分和ODI评分比较均无明显差异(P>0.05)；TLIF组术后VAS评分和ODI评分均比PLIF组明显降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的手术疗效的比较±s,n=30)

注：与同组术前比较，#P<0.05；与PLIF组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者的手术并发症比较 TLIF组的术后神经损伤、松动移位和硬脊膜撕裂脑脊液漏发生率均比PLIF组明显降低(P<0.05)。两组术后内置物断裂和假关节形成发生率比较均无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的手术并发症比较(n=30)

注：与PLIF组比较，*P<0.05。

3 讨论

腰椎间融合术是目前公认治疗腰椎间盘突出症的最有效方法，不仅可以恢复椎间高度和腰椎前凸，还可提供椎间纵向支撑，更符合腰椎生物力学原理。传统手术采用开放切开减压PLIF为主，由于该类手术需对椎旁肌肉进行广泛切开剥离，易因其多裂肌缺血甚至坏死，严重者术后可导致顽固性腰骶部疼痛、平背畸形等严重并发症。近年来，越来越多的学者主张应该重视对脊柱后方韧带复合体及椎旁肌、多裂肌的结构和功能进行保护，基于此，TLIF逐渐引起临床医生的广泛关注[4]。

近年研究认为，TLIF技术可以通过前方椎体间融合和后方椎弓根内固定，重建了后柱张力带对抗张力的功能和前柱的支撑作用，因此其稳定性效果较好；还有学者认为，TLIF技术保留了后方张力带结构，恢复了椎间隙高度和节段生理性前凸，有效避免了椎间融合器及植骨块后移[5]。我们通过研究也发现，TLIF组患者术后腰腿痛VAS评分和Oswestry 功能障碍指数均明显低于PLIF组，而且TLIF组术后固定物松动移位发生率较少。值得注意的是，我们的研究结果还显示，TLIF组术后神经损伤和硬脊膜撕裂脑脊液漏也明显低于TLIF组，分析原因，可能是因为TLIF技术不需要牵拉神经根和硬膜囊，从而降低了神经并发症的发生率。

传统后路PLIF技术常需要进行较多的肌肉剥离、持续牵拉来显露术区，特别对内侧多裂肌的损伤是完全性的，因此易致多裂肌纤维化、瘢痕化及失神经改变，甚至导致腰椎术后失败综合征。由此，我们认为保护脊旁肌至为重要。在本研究中，我们采用多裂肌间隙入路TLIF技术进行治疗后，结果发现TLIF组患者在手术时间、术中出血量和术后引流量均比传统PLIF组明显降低，这些均可能与TLIF技术创伤小，对肌肉剥离破坏少有关。

综上所述，我们认为，与传统PLIF技术比较，多裂肌间隙入路TLIF技术手术疗效确切且对组织损伤小，且具有对神经根及硬膜囊损伤小、有利于稳定术后骨性结构，减少瘢痕形成等优点，值得临床上大力推广。

[1]Gaston P, Marshall BW. Survival analysis is a better estimate of recurrent disc herniation [J]. Bone Joint Surg Br, 2003, 85:535.

[2]陈小明, 曹奇, 杨铁军，等. PLIF治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效 [J]. 现代医药卫生,2011,27930:355-356.

[3]张外, 刘少喻, 赖南庆，等. TLIF治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症[J]. 内蒙古医学杂志, 2010, 42(12):1483-1484.

[4]陈东栋, 贾健, 张珺，等. 经多裂肌最长肌间隙入路TLIF技术治疗腰椎滑脱症 [J]. 中国中西医结合外科杂志, 2012, 18(3):287-289.

[5]李云峰, 张子如, 谢恩.微创多裂肌间隙人路减压椎问融合治疗合并骨质疏松单阶段腰椎间盘突出症的研究[J]. 中国骨质疏松杂志,2012,18(4)：327-329.

ComparisonoftherapeuticeffectofTransforaminallumbarinterbodyfusionthroughIntra-multifidnsmusclespaceandtraditionalPosteriorlumbarinterbodyfusiononLumbardischerniation

CHEN Chun-lei, LI Gong-yu

Shantou city’s central hospital, Shantou 515031， China

ObjectiveTo compare the therapeutic effect of Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) through Intra-multifidns muscle space and traditional Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) on Lumbar disc herniation.MethodsSixty patients with Lumbar disc herniation were selected and divided into two groups with 30 cases in each groups. TLIF group was given the treatment of Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) through Intra-multifidns muscle space whiIe PLIF group was given the treatment of traditional Posterior lumbar interbody fusion. Operation time, bleeding volume, postoperative drainage volume and hospital stay, length of interbody fusion, rate of interbody fusion were all recorded. And preoperative and postoperative VAS and ODI score of two groups were observed and compared.Results①The operation time, intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume in TLIF group were less than those in PLIF group (P<0.05); There were no significant difference of length of interbody fusion, rate of interbody fusion and postoperative hospital stay between the two groups (P>0.05); ② Postoperative VAS and ODI score in group TLIF were significantly lower when compared with PLIF group(P<0.05); ③ There were lower incidence of posetoperative complication including nerve injury, fixation loosening, dural tear and leakage of cerebrospinal fluid in group TLIF than those in group PLIF(P<0.05).ConclusionThe therapeutic effect of TLIF through Intra-multifidns muscle space on Lumbar disc herniation is obvious, less trauma, less bleeding and less complication, which is worthy of clinical application.

Intra-multifidns muscle space; Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) ; Posterior lumbar interbody fusion (PLIF); Lumbar disc herniation

R681.5+3

A

1007-8517(2014)13-0044-02

2014.04.15)