1.云南中医学院第一附属医院肛肠科,云南 昆明 650021;2.云南省第二人民医院中医科,云南 昆明 650000;3.云南省石屏县中医医院外科,云南 石屏 662200
∧形皮瓣痔核剥离注射肛垫固定术治疗环状混合痔60例临床观察
马青原1宫毅1龚鸿2井永杰3
1.云南中医学院第一附属医院肛肠科,云南 昆明 650021;2.云南省第二人民医院中医科,云南 昆明 650000;3.云南省石屏县中医医院外科,云南 石屏 662200
目的观察∧形皮瓣痔核剥离注射肛垫固定术治疗环状混合痔的疗效。方法120例患者随机分组治疗,治疗组患者60例,采用∧形皮瓣痔核剥离注射肛垫固定术;对照组患者60例,采用外剥内扎注射术。对照观察两组治愈率、愈合时间、术后并发症发生。结果两组病例全部治愈,随访12个月无复发。切口愈合时间治疗组优于对照组(P<0.05);24h后疼痛程度治疗组优于对照组(P<0.05)、出血症状、排便困难、水肿、新生赘皮等情况治疗组明显优于对照组(P<0.01)。结论∧形皮瓣痔核剥离注射肛垫固定术是安全、有效、并发症低的环状混合痔手术方式,值得推广使用。
∧形皮瓣;外剥内注;肛垫固定;环状混合痔;临床观察
为了解决环状混合痔手术存在如何保留肛垫及肛管功能和根除症状的矛盾,我们采取多中心、区组随机、单盲、同期对照的方法,对120例患者分别给予∧形皮瓣痔核剥离注射肛垫固定术和传统的外剥内扎注射术进行临床观察。
1 1 一般资料 120例患者全部来源于3所研究单位的住院部,其中云南中医学院第一附属医院肛肠科60例、云南省第二人民医院中医科40例、石屏县中医医院外科20例,均符合2002年中华医学会外科分会肛肠组《痔诊治暂行标准》中环状混合痔的诊断标准[1]。男性32例,女性28例;年龄18~63岁,平均(43.4±7.3)岁。对照组60例,男性34例,女性26例;年龄19~65岁,平均(44.6±8.25)岁。基础症状:肛门环形肿物突出,伴有排便时肛内肿物脱出、便血。体征:齿线上下静脉曲张团呈环形分布,括约肌间沟消失。两组的性别、年龄、基础症状、体征等差异均无统计学意义,具有可比性。
1.2 观察指标与评分标准
1.2.1 疗效标准 根据国家中医药管理局颁布诊断疗效标准[2]。将环状混合痔术后疗效分为治愈、好转、无效三种。治愈:经手术治疗后便血、痔核脱垂等症状消失,无肛门失禁、肛周感染及肛管狭窄等并发症,随访12个月以上未复发。好转:便血、痔核脱垂等症状大部分消失,但因大便干结、便秘,用力排便等原因导致少量便血及部分痔核脱垂。无肛门失禁、肛周感染及肛管狭窄等并发症。无效:经手术治疗后,便血、痔核脱垂等症状仍然存在,无明显变化。根据症状的改善情况及并发症的程度进行评分。
1.2.2 观察指标 分别于术后观察24h内疼痛持续时间、24h后疼痛程度、出血、水肿、排便、尿潴留和新生赘皮,以及切口愈合时间,并于12个月后随访有无复发。愈合时间以天计数。对切口愈合时间、肛门外观比较(水肿、新生赘皮)见表1,术后并发症(疼痛程度、出血、尿潴留、对粪便控制情况)表2进行观察。根据病情程度,按四级评分法将环状混合痔术后的主要并发症进行评分。
表1 环状混合痔术后肛门外观评分标准
表2 环状混合痔术后并发症评分标准
1.3 治疗方法
1.3.1治疗组 治疗组60例,均采用骶管麻醉。麻醉成功后,取折刀俯卧位或侧卧位,选定4个较大的痔核作为主痔核,外痔切口有两种设计选择,分别12点、3点、6点、9点位或者1点5点7点11点位。于欲切除的主痔核皮下及粘膜下注入适量含1/1000肾上腺素的生理盐水,针尖向上,挑起皮肤粘膜,使痔核胀起,易于剥离、减少出血。蚊式钳从齿线提起外痔皮肤,从痔核中心齿线下开始,向外痔部分的边缘行∧形切口,游离皮瓣,皮瓣基底部宽不少于1cm,分离皮肤与痔组织,剥离外痔至齿线,从齿线∧形切口的尖端,向近心端行一纵行线形切口至痔核顶端,继续钝性剥离痔核至痔核顶端,但不切断,提起已剥离的痔核,可吸收线于痔上动脉区贯穿结扎,继以结扎线从痔核根部穿出,自内向外锁边缝合(由痔根部黏膜缝向齿线处)一侧切缘,至齿线处,再转向对侧切缘,由齿线处向近心端锁边缝合对侧切缘皮肤黏膜至痔核根部,形成荷包缝合,再次与痔核根部结扎线尾结扎,收紧荷包,这样可使肛缘处皮肤瓣向肛内移动。继以同一缝线于痔核根部(痔上动脉区)上方进针,越过痔根部,至已结扎的荷包下方创面出针,悬吊固定肛垫,修剪已游离的皮瓣,轻轻牵拉皮瓣的尖端至结扎痔的根部,以保证皮瓣的张力不致过高或过低;用针将结扎线从皮瓣距尖端0.3cm处穿过打结,使皮瓣固定于结扎痔的根部。肛门镜下用1 ∶1消痔灵注射液分别于其余的痔核行痔核的粘膜层、粘膜下层注射。
1.3.2 对照组 对照组60例,均采用骶管麻醉。麻醉成功后,取折刀俯卧位或侧卧位,置入肛门镜检查,以碘伏棉球再次消毒肛管及直肠下端肠腔,选定4个较大的痔核作为主痔核,取浓度1 ∶1消痔灵注射液10~20ml,先在主痔核痔上动脉区作注射,每处注射2ml,然后再分别在不需剥扎的各个痔核的痔体中心进针,分别于粘膜下层和粘膜固有层作注射,每处注射3ml;再分别在不需剥扎的各个痔核的齿线上0.3cm进针,对窦状静脉区进行注射,每处注射2ml。注射完毕,需要剥扎的外痔作“V”字形切口,钝性剥离皮下组织及曲张静脉丛至齿线上0.3cm处,用大弯钳完整钳夹痔核基底部,以10号丝线结扎痔核及剥离组织,剪去结扎残端,留痔蒂0.5~0.8cm,塔形纱布加压肛管外创面包扎,胶布固定。
1.4 统计学方法 计量资料比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,应用spss11.0软件进行结果分析。P<0.05为差异具有统计学意义。
2组120例病例,∧形皮瓣痔核剥离注射肛垫固定术治疗环状混合痔60例,治愈60例,随访12个月无复发;外剥内扎注射术治疗换装混合痔60例,治愈60例,随访12个月无复发。两组对环状混合痔的治愈率和远期治愈率无差别(P>0.05)。切口愈合时间治疗组优于对照组(P<0.05)见表4;24h疼痛持续时间和尿潴留无差别(P>0.05),24h后疼痛程度治疗组优于对照组(P<0.05)、出血症状、排便困难、水肿、新生赘皮治疗组明显优于对照组(P<0.01)见表5;本研究达到了设计目的。
表3 两组并发症比较(例)
表4 两组切口愈合时间比较(例)
注:与对照组比较,*P<0.05。
表5 两组并发症分值比较±s,分)
注:与对照组比较,*P<0.05;**P<0.01。
环状混合痔是痔病发展的最后阶段,国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一[3],最终需手术治疗。国内外以外剥内扎术为经典术式治疗环状混合痔近50年[3]。上世纪80年代,史兆歧根据 “酸可收敛”、“涩可固脱”的理论,采用以五倍子、明矾有效成分为主制成的消痔灵注射液,在内痔的治疗上取得了突破性进展[4]。国内将二者结合,形成了环状混合痔经典传统的术式—外剥内扎注射术[5]。近代概念认为,肛垫是生理性结构,由于盆底动力学改变、Treitz肌退行变性和肛垫内动静脉吻合调节障碍,产生病理性肥大向下移位形成痔。肛垫对维持正常排便活动有极基重要意义[6]。
环状混合痔手术存在如何保留肛垫及肛管功能和根除症状的矛盾。探索一种既可以彻底消除病症,又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前国内外治疗环状混合痔的研究方向。随着肛垫理论的推行,外剥内扎术如果用于环状混合痔手术就弊端尽现,破环了肛垫组织功能,对肛垫上皮的损伤过多造成了许多后遗症,影响肛门形态和功能的完整性。国民的健康意识不断提高,患者对环状混合痔手术疗效要求越来越高,其手术术式相对于外剥内扎术也越来越复杂。
为了进一步提高环状混合痔的治疗彻底性,减轻手术后痛苦,减少愈合所需时间,减少术后并发症,提高远期疗效。在“肛垫下移学说”的理论指导下[7],遵循循证医学原则,本研究寻求一种对比传统外剥内扎注射术,既可以彻底消除病症,又能维护正常的肛管生理解剖结构的环状混合痔肛门整形手术方式。经临床验证:本研究为一种安全、有效、并发症低的环状混合痔手术方式,推广使用后使得环状混合痔手术不但可以解除患者病痛,还同时是肛门的“美容”手术,提高患者的满意度,避免医疗纠纷,降低了医疗费用。
[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准(修订版)[J].中华外科杂志,2000,38(12):891.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断标准[S].南京:南京大学出版社,1994:132-133.
[3]林毅,蔡炳勤.中医临床诊治丛书·外科专病分册[M].北京:人民卫生出版社,2000:421
[4]史兆其.消痔灵四部注射法治疗Ⅲ、Ⅳ度痔[J].中国中西医杂志,1998,189(4):5-7.
[5]傅传刚.痔手术治疗的术式演变[J].中国实用外科杂志,2007,21(11)31-33.
[6]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础[J].大肠肛门病外科杂志,2000, 6(3):57-59.
[7]Thomson WH.The Naturef Hemorrhoids[J].BrJSurg,1975,62:542-552.
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1007-8517(2014)08-0092-02
2014.03.02)