综合护理干预在30例乳腺癌患者术后PICC置管中的应用

山东省德州市第二人民医院普外科，山东 德州 253004

综合护理干预在30例乳腺癌患者术后PICC置管中的应用

潘娜

山东省德州市第二人民医院普外科，山东 德州 253004

目的探讨乳腺恶性肿瘤术后PICC置管的护理措施。方法将60例乳腺癌术后患者随机分为干预组和对照组，每组30例，干预组实施综合护理干预，对照组实施常规护理，对比并发症的发生率及满意度。结果干预组显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论乳腺恶性肿瘤术后施PICC置管患者实施有效护理干预能显著降低并发症的发生率，提高护理满意度。

乳腺；恶性肿瘤；术后；PICC置管；护理干预

近几年，伴随人们生活压力及工作压力的加大，健康意识的提高，乳腺恶性肿瘤患者的检出率呈逐年递增趋势，手术是治疗的首选方法，但术后患者生理状态的特殊性，血运淋巴回流明显受阻，患侧肢体水肿，导致静脉通路发生障碍[1]，如果置管后维护不当，会导致脱管、感染、导管堵塞、静脉炎等，不仅影响治疗效果，还会增加患者痛苦，并且化疗药物长期刺激易诱发输液困难。实施静脉血管置入PICC置管，部位一般包括：上肢贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等，能显著降低并发症的发生，减少周期性化疗反复穿刺的痛苦，有效预防药物外渗，管路留置时间长、操作方便、简单、安全、可靠，具有成功率高、留置安全、穿刺危险小、保留时间长等特点，被广泛推广于临床。现就其护理方法及效果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选取2010年7月至2014年2月收治的乳腺癌患者60例为观察对象，所有患者随机均分为干预组和对照组。血管评级采用：0级：血管明显凸起皮肤表面，血管固定、有弹性，触之柔软，能触摸到粗直静脉；I级：静脉血管略凸出皮肤，能触及充盈静脉，血管稍硬、容易滑动；Ⅱ级：静脉血管不充盈或塌陷，静脉不充盈，触摸不清，血管变硬、容易滑动，可出现静脉炎。其中，干预组年龄23～83岁，平均(63±4.5)岁；血管评估：0级10例，I级10例，II-III级10例；对照组年龄21～81岁，平均(61±3.5)岁；血管评估：0级12例，I级11例，II-III级7例；两组患者在年龄、血管评估方面对比，差异没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均签订知情同意书，两组均选择具有PICC置管资格的护士完成所有操作，材料选用德国贝朗公司生产的PICC。部位依次为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。导管置入约45～55cm，平均45cm，导管末端采用肝素帽连接，穿刺点使用留置针透明贴膜，置管后导管维护1次/w，避免并发症的发生。对照组实施常规护理，协助患者摆好合适的体位，选择穿刺部位，备好所需物品及药品，严格遵守无菌操作原则，进行皮肤消毒及插管等操作，密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理，清理用物，妥善固定，保持通畅。干预组实施综合护理干预，具体方法如下。

1.2.1 PICC置管前、后护理 置管前护士应向患者及家属详细介绍置管的目的、注意事项、并发症情况，让患者做到心中有数，加强患者的知识宣教，保证健康宣教小册每手一册。护士应严格执行无菌技术操作，进行置管前应洗手，保持手清洁，戴手套，是预防置管感染的主要手段。置管早期静脉炎主要与穿刺者手法不规范，反复穿刺伤及静脉所致，后期则多与药物刺激或患者的特异性体质有关。因此，早期操作时要注意动作轻柔，避免反复穿刺，严格无菌操作，出现静脉炎时可抬高患肢，避免活动，局部用33%硫酸镁或皮炎湿疹散湿敷。嘱其术后应抬高患肢30°，24 h后对穿刺部位进行热敷，能有效减少机械性静脉炎的发生，输液前回抽PICC导管，见回血放开输液器开始输液及化疗，边滴注边随时回抽血，有效避免药物外渗引起局部组织坏死。为了保证患者今后治疗的有效进行，科室护士应加强导管维护知识的相关培训，嘱患者留置针患侧避免受压扭曲，可使用固定翼加强导管固定，留在体外的导管呈s型固定，护士应掌握正确的维护方法；注意药物的配伍禁忌，预防脂肪乳沉淀。静脉输注药物可按顺序先输注脂肪乳、蛋白、营养液等大分子及黏稠液体，最后输入晶体液。输注过程中严密观察，输注高刺激药或化疗药物时应有专人看守，严防药物外渗意外事件的发生。封管使用生理盐水+肝素钠20ml进行脉冲式推注，可有效避免管道堵塞，但应注意速度不宜过快，防止导管爆裂。若导管发生堵塞，勿要直接拔除导管，也不可强行加压推注液体，可先摄X线片查看导管位置，有无扭曲、折叠，确认导管尖端位置正确，若导管发生断裂，应告知患者绝对卧床，手指压迫导管远端处血管，立即定位行静脉切开术将导管取出。避免发生血栓脱落栓塞重要脏器[2]。一旦患者出现局部渗血，应及时更换贴膜，在更换敷料时应自下而上揭开敷料，保持局部无潮湿，更换2次/w，常规用2%碘伏棉球局部皮肤消毒，2次/d，有污染时随时更换防止逆行感染。护士每次进行PICC管路维护时，均应有详细记录，观察导管刻度，避免脱出，印制PICC维护记录单，及时做好记录。当班护士每小时巡视观察带管患者局部有无渗血、渗液，导管固定位置是否敷贴完好；一旦局部皮肤出现红肿、疼痛、水肿等情况，应立即通知医生，做好交班处理。

1.2.2 出院前的护理 出院时做好患者的健康宣教。患者出院后，很容易因护理不当导致导管外露部位破损，因此，护士应对患者及家属掌握的操作进行逐一示范，使患者对导管的维护知识有一定了解。如：破损处如何局部消毒，如何更换敷贴、更换肝素帽。增加患者对导管维护的依从性、认知度。发放PICC导管维护记录单，告知患者出院一定要加强固定，若导管外露部分发生破损，应用无菌纱布包扎外露导管，降低摩擦及碰撞。由于置管局部组织长期受压导致静脉回流受阻，容易诱发单侧肢体肿胀，告知患者出院后穿刺手臂应避免受压，在晚上睡觉时应健侧卧位，穿刺手臂避免拎重物，不可在置管侧测血压。对肿胀轻微的患者可局部使用硫酸镁湿敷。

1.3 评价标准 自制满意度评价表，分为满意、一般、不满意，让患者根据亲身经历或感受真实、客观地进行评价，并在自己认为适宜的序号上划 “√”，满意率=(满意+一般)/总例数×100% 。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 12.0 软件进行分析，计数资料的比较采用卡方检验法，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理满意度的比较 干预组患者的护理满意度高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理满意度的比较 [例]

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.2 两组并发症发生率的比较 干预组并发症的发生率显著低于对照组，两组对比，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症的发生率的比较[例]

注：与对照组比较，aP<0.05。

3 讨论

PICC技术具有操作简单，成功率高等优点，广泛应用于肿瘤患者，导管维护管理是一项系统工程，护士不仅需要给予有效护理干预，提供优质护理，更应突显自我管理质量在导管维护中的重要性[2]。但置管后易发生堵塞，导管堵塞原因：①冲管不彻底、封管方法不正确及患者血液高凝状态有关，导致血液回流至导管，血液凝集导致;② 药物发生配伍禁忌，管腔药物出现絮状物，发生沉淀堵塞管道;③脂肪乳制剂：发生药物沉淀，根据钙磷相互作用，诱发管壁逐渐狭窄最终堵塞。

结果显示，干预组有1例患者出现穿刺处渗血，与护士操作有关。在进行穿刺时，1/2首选肘下两横指位置进针，一旦出现渗血，应擦拭干净在上面立即敷贴干燥明胶海绵，并使用纱布压迫10～15 min。明胶海绵具有纤维多孔能有效加快血小板破坏后释放出凝血激活酶填塞穿刺孔，对PICC穿刺点止血效果显著。采用综合护理，能有效提高患者满意度、并发症发生率也较低，值得临床推广。

[1]袁宝玉，郑炎，夏冬梅．PICC置管改良方法与理想深度的探讨[J]．中华普通外科学文献，2011，6(5)：62-63.

[2]殷利，肖红英，江群，等．血管超声检查在PICC置管中的应用[J]．中华护理杂志，2012，47(2)：156-158．

R473.73

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1007-8517(2014)14-0123-02

2014.05.15)