胃底巨大间质瘤致幽门梗阻1例

贾国法 张 迪 单 红 王书海 张书民

安徽省淮北市人民医院消化内科(235000)

病例：患者女，73岁，因“反复上腹部胀痛伴呕吐1个月”于2013-8-28入院。入院前1个月起反复出现上腹部胀痛不适，上腹胀满，泛酸，进食后尤为明显，时常呕吐宿食，无呕血、黑便，外院2次胃镜检查提示“胃底隆起病灶”和“胃扭转”。既往体健，无特殊病史。

查体：体温36.2 ℃，脉搏76次/min，呼吸16次/min，血压105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；轻度贫血貌，心肺无异常；腹软，上腹正中轻压痛，未触及包块，肝脾不大，无振水音。血常规：白细胞5.21×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.35，红细胞2.75×1012/L，血红蛋白83 g/L，血小板229×109/L；粪隐血(+)；血清肿瘤标记物：CEA 2.72 μg/L，CA19-9 13.0 kU/L；血生化指标正常。

腹部B超检查未见异常；腹部CT检查示贲门下区黏膜下肿瘤(考虑间质瘤)。胃镜检查示胃底近贲门下区见一长蒂巨大肿物，脱垂入球部致幽门梗阻(图1A、1B)，并使胃小弯因受牵拉而缩短；于透明帽辅助下对准脱垂肿物的系带进行吸引，将肿物拉出复位，长蒂肿物回缩至胃底部，观察肿物最大径约5.0 cm，顶端黏膜溃疡、坏死(图1C、1D)。内镜超声检查示病灶呈低回声，内部回声欠均匀，后方起源显示不清(图2)。考虑“胃底巨大间质瘤”，原拟行内镜切除治疗，考虑到肿瘤体积巨大，表面破溃，蒂明显回缩，基底宽大，行内镜黏膜下剥离术(ESD)风险大且可能切除不彻底，遂转外科手术治疗。

术中见肿块由贲门下方下垂至幽门口，大小约5.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，周围脏器和淋巴结未见异常，行肿块切除术(于距肿块基底2 cm处胃壁切除肿块)(图3)。术后病理：肿瘤位于胃壁黏膜下层，大小5.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，伴黏膜溃疡形成，肿瘤细胞呈梭形，核分裂象平均<5个/50 HPF，切缘正常(图4A)；免疫组化染色：CD117(+++)(图4B)，CD34(++)，Ki-67(-)、CK-pan(-)，SMA(-)，S-100(-)；病理诊断：中度危险胃间质瘤。

患者术后恢复良好，痊愈出院，嘱门诊随访并予口服伊马替尼400 mg/d辅助治疗。3个月后胃镜复查见胃底部黏膜白色瘢痕，术后6个月随访期内无复发。

讨论：自1983年Mazur和Clark首次提出胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)的概念以来[1]，GISTs的检出率呈增高趋势。GISTs是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，约占胃肠道肿瘤的2%。整个胃肠道和腹腔均可发生GISTs，以胃间质瘤最为常见，约占60%～70%，好发部位为胃底，其次为胃体，生长方式包括胃内型、 壁内型、 胃外型和混合型，其中胃内型具有明显黏膜下肿瘤的内镜特征，易作出内镜诊断。

A：胃底长蒂肿物沿小弯脱垂入幽门和球腔；B：脱垂入球部的肿物致幽门梗阻；C：倒镜观察复位后肿物表面破溃；D：巨大肿物蒂明显回缩，呈宽大基底

图2 内镜超声检查示病灶呈低回声，内部回声欠均匀，起源显示不清

图3 手术切除肿瘤大小约5.0 cm×3.0 cm

A：术后病理示黏膜下梭形细胞肿瘤，切缘正常(HE染色)；B：CD117免疫组化染色阳性

胃间质瘤的临床表现与肿瘤大小、部位以及是否破溃、穿孔等因素有关，可从无症状到非特异性的腹部不适、疼痛、出血、 腹部包块等[2]。肿瘤直径<2 cm 时常无特殊症状，随着肿瘤体积的增大，可出现腹部不适和疼痛。约2/3的胃间质瘤患者首发症状为上消化道出血，与肿瘤增大导致血供不足、黏膜糜烂破溃有关。本例胃底间质瘤巨大、有蒂，重力作用使瘤体脱垂至幽门，导致反复幽门梗阻，国内罕见报道[3]。

目前手术切除仍是体积较大的胃间质瘤的主要治疗手段[2,4],对有中、高危复发风险者推荐术后伊马替尼辅助治疗[5]。应综合考虑肿瘤大小、部位、恶性程度、浸润情况等因素选择合理的术式，以局部切除术最为常用，完整切除肿瘤、保证切缘阴性、避免瘤体破裂是手术应遵循的原则。本例患者肿瘤虽有破溃，但完全向胃腔内生长且有基底， 行局部切除术是符合治疗原则的。近年来，随着ESD技术的迅速发展，尤其是其衍生技术内镜黏膜下挖除术(ESE)和内镜全层切除术(EFR)的出现，使较大的起源于固有肌层并突向黏膜下生长的胃间质瘤的内镜切除治疗成为可能[6-7]，但对于胃巨大间质瘤手术方式的选择仍有争议，内镜切除胃巨大间质瘤的安全性和有效性仍需进一步验证。

1 Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J]. Am J Surg Pathol, 1983, 7 (6): 507-519.

2 杨弘鑫，陈秀峰，张波，等. 217例胃间质瘤的临床特点与诊治[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2012, 19 (9): 951-956.

3 吴庆华，王明亮，郑民华. 腹腔镜辅助手术治疗胃间质瘤致胃扭转一例[J]. 中华外科杂志, 2012, 50 (1): 91.

4 Chaudhry UI, DeMatteo RP. Management of resectable gastrointestinal stromal tumor[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2009, 23 (1): 79-96, viii.

5 中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会. 中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)[J]. 中华胃肠外科杂志， 2012， 15 (3)： 301-307.

6 周平红，姚礼庆，秦新裕，等. 无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤[J]. 中华消化内镜杂志, 2009, 26 (12): 617-621.

7 凌亭生，裴庆山，吕瑛，等. 内镜下切除胃巨大间质瘤的疗效及安全性评价[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30 (2): 90-93.