晚期胰腺癌患者的肿瘤血供来源：218例患者的DSA评价

施惠斌 杨敏捷 王小林 陈颐

(复旦大学附属中山医院介入治疗科，上海 200032)

胰腺癌的恶性程度很高，仅不到20％的胰腺癌患者肿瘤局限并可切除。胰腺癌患者的总体5年生存率<5％[1]。对难以手术切除的胰腺癌患者，采用经导管动脉内灌注化疗，可以达到较好的治疗效果，有助于改善相关症状、延长患者生存期、减少肝转移[2]。目前，尚无关于胰腺癌患者肿瘤血供来源的相关研究报道。本研究通过对晚期胰腺癌患者行数字减影血管造影(digital subtract angiography，DSA)以明确动脉血供来源，旨在为胰腺癌介入治疗的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2013年1月在我院行经导管动脉内灌注化疗(transcatheter arterial infusion chemotherapy，TAI)的晚期胰腺癌患者218例，其中男性153例，女性65例。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书；所有患者术前均行增强CT/MRI检查，术中行DSA。纳入标准：(1)难以手术切除的局部晚期胰腺癌患者(CT/MRI增强显示肿瘤侵犯肠系膜上动脉、腹腔干)；(2)因一般情况较差失去手术机会的胰腺癌患者；(3)胰腺癌伴肝脏转移。肿瘤所在部位由术前CT/MRI确认,术前均行穿刺活检。

1.2 DSA 采用Seldinger技术，局部麻醉经皮股动脉穿刺插管，分别插入腹腔干、脾动脉和肠系膜上动脉并造影(注射速率为5～6 mL/s，总量15～25 mL，压力为500 PSI)，必要时超选经胃十二指肠动脉(注射速率2～2.5 mL/s，总量5～7 mL，压力为300 PSI)、胰背动脉和胰大动脉造影(注射速率1.5～2 mL/s，总量3～5 mL，压力为150 PSI)。

1.3 DSA图像分析 由一位资深介入医师和一位技师分别独立观察DSA图像；对每位患者的肿瘤血供来源列出1～2支主要供血动脉；将医师和技师一致认定的供血动脉确定为该患者的肿瘤血供来源。

2 结 果

本组218例胰腺癌患者中发生肝脏转移178例，脾脏转移15例；其中可见肿瘤供血动脉146例，不可见肿瘤供血动脉者72例。可见肿瘤血供的146例患者中，胰头颈部癌患者61例，对其行DSA，显示前3位肿瘤供血动脉来源依次为：胰十二指肠动脉前上、后上弓(50例，82.0％)，胰十二指肠动脉前下、后下弓(31例，50.8％)，胰背动脉(14例，23.0％)；胰体部癌患者48例，其肿瘤供血动脉为：胰背动脉(35例，72.3％)，肠系膜上动脉(9例，18.9％)，胰大动脉(7例，14.6％)；胰尾部患者37例，其肿瘤供血动脉为：胰尾动脉(29例，78.4％)，胰大动脉(14例，38.8％)，胰背动脉(3例，8.1％)。61例胰头颈部癌患者中，34例(55.7％)DSA可见两支动脉血供。见表1、图1。

表1 DSA显示胰腺癌供血动脉的情况

A：胰头癌供血动脉为胰十二指肠动脉上弓(白色箭头)；B：胰头癌供血动脉为胰十二指肠动脉下弓(白色箭头)；C：胰体癌供血动脉为胰背动脉(白色箭头)及胰大动脉(黑色箭头)；D：胰尾癌供血动脉为胰背动脉(白色箭头)

3 讨 论

晚期胰腺癌患者预后极差。将吉西他滨、氟脲苷类及铂类药物作为一线治疗药物用于难以手术切除的晚期胰腺癌患者，能够提高患者的生存率；采用经动脉灌注化疗，能增加肿瘤组织内的药物浓度，明显减轻全身不良反应。

DSA表现受到许多因素的影响，如胰腺动脉较细、动脉开口变异多、邻近大血管受肿瘤侵犯包绕等均使得动脉造影易受导丝导管所致动脉痉挛的影响，导致结果出现假阴性，应避免使用导丝将导管过深插入腹腔干、脾动脉、胃十二指肠动脉、胰腺内动脉内，以免遗漏根部血管或造成动脉痉挛、闭塞。

由于胰腺头部肿瘤与胰腺颈部肿瘤血供来源相似，故将两者一起讨论。本研究结果表明，晚期胰腺癌患者的肿瘤血供来源因肿瘤部位的不同而异，胰腺头颈部肿瘤血供大多来源于胰十二指肠动脉，胰体肿瘤血供多来源于胰背动脉，胰尾癌的肿瘤血供多来源于胰尾动脉。胰腺体部及尾部肿瘤患者中11例(12.9％)血供来源于肠系膜上动脉。本研究根据《胰腺癌经动脉灌注化疗指南(草案)》[2]：将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉进行造影(造影持续至静脉期)，若可见肿瘤供血血管，则超选择至供血动脉灌注化疗；若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤部位确定靶血管：胰头部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；胰体尾部肿瘤经腹腔动脉、脾动脉灌注化疗。

目前，国内外尚无关于胰腺癌肿瘤血供来源的报道。本研究为介入灌注化疗以及灌注动脉的选择提供了解剖学依据。但是，本研究仍有一定的局限性：首先，入组患者存在偏移，178例伴有肝转移，15例伴有脾转移，故不能反映胰腺癌人群肿瘤供血动脉的总体分布情况；其次，218例患者中有7例为神经内分泌肿瘤，此类肿瘤血供丰富。此外，应进一步研究其血供状况以及血供来源与患者预后的关系。

[1]Vincent A,Herman J,Schulick R,et al.Pancreatic cancer[J].Lancet,2011,378(9791):607-620.

[2]中华医学会放射学分会介入学组.胰腺癌经动脉灌注化疗指南(草案)[J].介入放射学杂志,2012,21(5):353-355.