清宫术前应用天花粉蛋白治疗葡萄胎的疗效分析

焦海宁 喇端端 薛梅

(上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025)

葡萄胎一般采用电动负压吸引术联合钳刮术治疗，以清除宫内水泡状物，但常需在清宫术后1周行二次清宫，易导致患者术后出血量多、人工流产综合反应。我院近年来对一般情况稳定、阴道流血量少的23例葡萄胎患者采用清宫术前注射天花粉蛋白进行治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月—2013年4月我院妇科收治48例葡萄胎患者，将其分为天花粉组(n=23)和对照组(n=25)。天花粉组年龄20～56岁，平均(35.74±9.76)岁；首次妊娠7例，孕2～3次11例，≥4次5例；孕(11.04±3.02)周，子宫如孕(15.30±3.14)周；完全性葡萄胎16例，部分性葡萄胎7例；重复性葡萄胎2例，初次葡萄胎21例。对照组年龄17～55岁，平均(32.36±8.10)岁；首次妊娠1例，孕2～3次6例，≥4次4例；孕周(10.68±2.67)周，子宫如孕(14.92±3.07)周大小；完全葡萄胎17例，部分性葡萄胎8例；重复性葡萄胎1例，初次葡萄胎24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

临床诊断标准包括临床表现、妇科B超检查和血清β-人绒毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG)值。48例患者均有不规则阴道流血伴子宫异常增大，无高血压、水肿、蛋白尿，生命体征平稳；妇科B超提示宫腔内不均质占位，呈蜂窝样组织；尿妊娠试验阳性，血清β-HCG异常增高。排除宫颈及子宫恶性病变；天花粉组排除天花粉过敏史。如患者合并内科疾病，于术前纠正。

1.2 方法 天花粉组在清宫术前用天花粉蛋白注射液(上海金山制药有限公司生产，国药准字：H10870026)治疗，先作皮内敏感试验，观察20 min，若为阴性，再试探性肌内注射0.05 mg，观察2 h，若无心率加快、血压升高等不良反应，则肌内注射2.4 mg。在注射2.4 mg天花粉蛋白前30 min先肌内注射地塞米松5 mg，然后每8 h肌内注射地塞米松，连用2 d；注射后每6 h测血压、脉搏、体温等；连续观察3 d。注射2.4 mg天花粉蛋白后，监测血清β-HCG水平，待宫腔内组织物排出后送病理检查，并即刻行清宫术。术前建立静脉通道，配血备用；术中观察阴道出血量、手术时间；术后行妇科B超检查，宫腔吸出物送病理检查。若清宫术后B超示宫腔有残留胚胎组织或宫腔吸出物病理检查示葡萄状物或滋养叶细胞残留，则于术后1周行二次清宫术；若无胚胎组织残留，则门诊随访。对照组行清宫术，术后若有胚胎组织残留，则于1周后行二次清宫术。两组患者术后均给予抗生素以预防感染，阴道出血不多者尽量不用缩宫素，并于术后定期随访：1次/周，连续3周；每月随访一次，持续至少半年；此后可6个月随访一次，持续2年。随访复查血清β-HCG，询问月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并行B超、X线或CT检查。对有恶变倾向或已恶变者及时给予化疗药物治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时宫颈软化程度、手术时间、术中出血量、术后出血天数、人工流产综合反应发生率、二次清宫率、恶变率。清宫手术时间为从术前探测宫腔深度开始到术毕探测宫腔深度为止；术中出血量用量杯测得；术后出血天数为首次清宫和二次清宫后出血天数的总和。

2 结 果

2.1 两组患者手术时宫颈软化及扩张情况 术中发现，天花粉组宫颈软化及宫口扩张程度均优于对照组(P<0.01)，见表1。天花粉组23例均不需扩张宫颈口，而对照组25例均需扩张宫颈口。

2.2 妊娠物排出物及手术情况 天花粉组23例患者均在天花粉注射后(4.45±1.37)d排出水泡状胎块，对照组术前均未见组织排出。与对照组相比，天花粉组清宫术中出血量、手术时间，术后出血天数、人工流产综合反应发生率及二次清宫率均显著降低(均P<0.01)，见表2。

2.3 术后随访 天花粉组多数患者血清β-HCG于3～4周内下降至正常，最长不超过12周；而对照组则多数需5～8周，最长超过2周；与对照组相比，天花粉组术后血清β-HCG下降至正常水平所需时间显著减少(P<0.05)，见表3。天花粉组中1例患者(4.35％，1/23)发展为侵蚀性葡萄胎，对照组中4例患者(16％,4/25)发展为侵蚀性葡萄胎；5例侵蚀性葡萄胎患者均经化疗(VCR+5-FU+KSM方案)后治愈。

表1 两组宫颈软化及宫口扩张情况比较 (n，％)

表2 两组患者手术情况比较

表3 2组血清β-HCG下降情况(n)

2.4 天花粉组患者注射天花粉蛋白后的不良反应及处理 天花粉组23例患者注射天花粉蛋白注射液后，其中4例出现全身皮疹，予以地塞米松肌内注射及氯雷他定口服后好转；2例出现头痛及四肢酸痛；3例出现发热，体温最高达38.5 ℃。上述不良反应均于用药12 h后发生，48～72 h逐渐消退。天花粉组23例患者用药后均有不同程度的局部疼痛，能够耐受；9例患者注射部位出现红肿，予以蓉浮软膏外敷，1周内消退。

3 讨 论

天花粉蛋白是一种核糖体蛋白，它能损伤胎盘绒毛合体滋养层细胞，使其坏死、脱落，阻断绒毛间隙血液循环，使血HCG和甾体激素迅速降低，导致绒毛及蜕膜组织变性并进一步坏死，激发内源性前列腺素的合成与释放，引起胚胎死亡，继而触发子宫收缩并排出内容物[1]。此外，天花粉蛋白能杀伤滋养层细胞，破坏绒毛，故能减少葡萄胎恶变率。

本研究中，天花粉组的手术时间、术中出血量、术后出血时间、人工流产综合反应发生率、二次清宫率、血清β-HCG下降至正常时间较对照组均显著减少或降低。这提示，葡萄胎清宫术前应用天花粉治疗可以避免反复清宫、缩短手术时间、减少术中出血量等，有利于术后子宫恢复，改善患者预后。但本研究中，天花粉组葡萄胎恶变率与对照组比较差异无统计学意义，可能与纳入病例较少有关，有待扩大样本量进一步研究。

因天花粉蛋白具有抗原性，注射入机体后可诱发炎性反应、变态反应、类变态反应等。天花粉蛋白诱发的变态反应为I型变态反应[2]。天花粉蛋白注射48 h内，患者体温常达37.5 ℃；注射部位处可出现红、热、痛；可伴有头痛、全身骨节酸痛等症状或出现皮疹。 本研究中，天花粉组患者注射天花粉蛋白注射液后，4例出现全身皮疹，2例出现头痛、四肢酸痛，3例均于用药12 h后体温高达38.5 ℃，48～72 h逐渐消退；所有患者用药后均出现局部疼痛，但能够耐受；9例患者注射部位出现红肿，予以蓉浮软膏局部外敷后，1周内消退。因此，天花粉应用前必须行皮内敏感试验及试探观察试验；有天花粉过敏史、过敏体质及心、肝、肺、肾功能不全者应禁用[3]。

综上所述，天花粉蛋白治疗葡萄胎可避免反复清宫、缩短清宫时间、减少术中出血量、缩短血清β-HCG下降时间等，值得临床推广，但因其可诱发变体反应，应用前需详细询问过敏史，并作皮内敏感试验。

[1]扬春荣,戚越,高国芝.结晶天花粉蛋白用于葡萄胎流产疗效观察[J].黑龙江医药,1998,11(2):114-115.

[2]魏常芬,杜玉华.非手术治疗宫外孕11例分析[J].潍坊医学院学报,2002,24(1):67.

[3]梁志.32例重复异位妊娠临床分析[J].现代中西医结合杂志,2004,13(17):2247-2248.