胸腔镜联合脊柱旁后入路切除后纵隔哑铃型神经鞘瘤1例报告

薛亮 蒋淳 余勇 丁建勇

(复旦大学附属中山医院a胸外科，b骨科，c神经外科，上海 200032)

后纵隔哑铃型肿瘤是比较少见的胸腔内肿瘤，其中90%为良性病变，常见的是神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、肾上腺节细胞神经瘤等[1]。肿瘤的主体部分主要位于胸腔内，但有部分延伸进入椎间孔、甚至椎管内[2]，对于此类肿瘤进行手术的合适入路，目前尚存争议。多数情况下，尤其当肿瘤体积较大时，单一的手术入路，比如胸腔入路或者脊柱旁入路，常常不能达到手术目的。2013年，我院收治1例后纵隔哑铃型神经鞘瘤患者手术中采用前入路(胸腔镜)联合后入路(脊柱旁小切口椎板切除)的方式完整地切除了肿瘤，治疗效果良好，现报告如下。

1 临床资料

患者，女性，62岁，就诊时常感觉左后背部疼痛不适，偶伴干咳，无痰，无其他特殊不适。患者无不良嗜好，既往史无特殊。体格检查及实验室检查无异常。2013年11月15日在复旦大学附属中山医院行CT检查提示：左后上纵隔T3椎体旁见软组织肿块影，大小约4.7 cm×2.6 cm，增强CT检查提示轻度强化，边界光整，T3椎体左侧椎间孔增宽，骨质吸收，见图1。2013年11月19日行MRI检查提示：左后上纵隔T3椎体旁见欠规则等T1稍长T2信号影，大小约4.8 cm×2.8 cm，增强MRI检查提示有较明显强化，信号略欠均匀，边界光整，累及相邻椎间孔，周围未见肿大淋巴结，骨质吸收，见图2。术前诊断为左后纵隔神经源性肿瘤，累及椎间孔。

为一期完整切除整个肿瘤，复旦大学附属中山医院胸外科联合骨科、神经外科，共同制定手术计划由骨科和胸外科医师为患者施行同期的T2/3椎管内外占位后路减压肿瘤分离联合胸腔镜行左后纵隔肿瘤切除术，神经外科医师处于术中会诊状态。

后入路部分：麻醉后，患者俯卧于腰桥上。电透定位T2/3左侧椎弓根。常规消毒铺巾，取后正中纵行切口，长约5 cm，逐层进入，暴露T2/3左侧椎板及关节突。用磨钻磨除T2左侧下关节突、左侧椎板、左侧椎弓根下半，磨除T3左侧上关节突、椎板上半及左侧椎弓根上半。切除部分黄韧带，即见肿瘤的延伸部分充满了T2-3椎间孔，与硬膜关系密切，但未进入椎管内或压迫脊髓。将T2神经根残端周围游离，结扎T2神经根基底部后将T2神经根用刀片切断，见图3。在硬膜及T2神经根残端间用止血纱布填塞直至止血满意。用大量0.9%氯化钠液冲洗切口，术野检查未见活动性出血，逐层关闭切口。

前入路部分：患者改为右侧卧位，稍向前倾。常规消毒铺巾，取腋中线第6肋间小切口，置入套针进行探查，明确胸腔无粘连、无胸腔积液。术中见左后纵隔占位，位于脊肋沟附近，大小约5 cm×3 cm。另于锁骨中线第4肋间和腋后线第8肋间作2个操作孔，胸腔镜视野下用超声刀和电钩完整切除肿瘤，包括椎间孔内的部分，见图4。小心处理T2-3椎间孔分离处，未见明显出血和脑脊液漏。

术后病理诊断为神经鞘瘤。患者术后恢复好，无并发症，术后5 d出院。

图1 CT显示左侧胸椎体旁边界清楚的肿块影，T3椎体左侧椎间孔增宽

图2 MRI显示肿块部分伸入椎间孔

图3 后入路手术，术中显示T2-3椎间孔内的肿瘤与硬膜已经被离断分开

图4 手术切除的标本展示，其芽状突起为椎间孔内的部分

2 讨 论

后纵隔哑铃型神经源性肿瘤在临床上并不多见。根据肿瘤和脊髓、椎旁成分的关系，将后纵隔哑铃状神经源性肿瘤分为4种类型(Eden分型)：Ⅰ型，硬膜内外型；Ⅱ型，硬膜内外、椎旁型；Ⅲ型，硬膜外、椎旁型；Ⅳ型，椎间孔和椎旁型。不同类型的后纵膈哑铃型神经源性肿瘤宜采用不同的手术方式。通过影像学检查准确评价肿瘤的位置和大小对于确立手术方案至关重要，胸部CT检查必不可少，MRI对于判断肿瘤和椎间孔、椎管乃至大血管的关系则更为可靠[3]。

哑铃状神经源性肿瘤的手术处理比较棘手，有多种手术方式[3-4]。为了安全、彻底切除其椎孔内的病灶，后路椎板切开入路往往是必须的。有学者[4]报告，单一后入路手术切除哑铃状神经源性肿瘤效果良好，可避免开胸手术的创伤；对于部分体积较小的肿瘤，这不失为一种较好的策略。然而单一的胸腔入路不能完整切除肿瘤，尤其是位于椎间孔内的部分，如果先行切除胸腔内的部分肿瘤，二期切除椎孔内的肿瘤，则可能由于残留部分肿瘤的出血而导致脊髓压迫[2]，因此，应尽可能一期完成。所以，在具体手术方法选择上，如果肿瘤较小，可以采取单一后入路肿瘤切除术；如果肿瘤体积较大，以联合脊柱旁后入路和前入路(胸腔镜或开胸)行肿瘤切除为好。另一方面，还要考虑肿瘤在椎间孔和椎管内的累及情况。Tori[5]建议，对Ⅰ型患者采取后入路手术，对Ⅱ型和Ⅲ型采取联合后入路和胸腔入路，对Ⅳ型患者采取胸腔入路。

对于后纵膈哑铃状神经源性肿瘤，采用联合椎旁和胸腔入路手术切除时还存在着手术方式的选择问题。1978年，Akwari等[6]首先报告了1种后入路手术，以肿瘤所在的水平面作横切口，先作一侧的椎板切除术，如果需要可以同时切除受累节段的横突和肋骨，以较好地显露肿瘤，肿瘤与脊柱游离后行后外侧切口切除肿瘤。1983年，Grillo等[7]提出另一种手术入路，单一的手术切口呈垂直状并转向外侧水平状，即从脊突到肩胛骨下角。术中可以通过半椎板切除、增大椎间孔和胸廓切开以显露肿瘤。

关于联合入路中两个入路的先后次序，有学者[8-9]认为，部分肿瘤可能通过胸腔入路完全切除，故建议首先进胸，以避免不必要的椎板切除。此外，对于增强CT图像中强化明显的肿瘤，应警惕血管瘤等供血丰富的肿瘤，此时应选择首先进胸、结扎主要血管后再由后入路手术可能更为合适[10]，但也有不少学者选择了先行后入路手术再转经胸途径取出肿瘤的方法。

本例患者术前经多学科会诊判断为Eden Ⅲ型，肿瘤较大(5 cm ×3 cm)，并且考虑到有Ⅱ型的可能，单一的胸腔入路或者脊柱旁的后入路手术都不能一期完整地切除肿瘤，而肿瘤和椎管内硬膜的关系也有待术中进一步明确。为了手术的安全实施，多学科团队制定了后入路(脊柱旁小切口)+前入路(胸腔镜)联合入路的方式，最终顺利完成手术，并达到了微创治疗的目的。在本例患者的诊疗过程中，得出两点重要体会：(1)对哑铃状后纵隔神经源性肿瘤，包括胸外科、骨科、神经外科医师在内的多学科协作非常重要，有助于在术前制定最合理的个体化的手术方案以及术中应急处理；(2)对Eden Ⅲ型患者，由于后入路手术的主要目的是将累及椎管内的肿瘤与硬膜相分离，今后还可在通过影像学检查完全精确定位肿瘤所在脊椎节段后，用椎管内镜取代切开手术，以进一步减少手术创伤[10]。

根据本例经验，采用椎管后入路(脊柱旁小切口椎板切除)减压肿瘤分离联合前入路(胸腔镜)的方式完整地切除肿瘤，对于部分后纵隔哑铃型神经源性肿瘤是一种安全有效的方法，值得推广。

[1]McCormick PC.Surgical management of dumbbell and paraspinal tumors of the thoracic and lumbar spine[J].Neurosurgery,1996,38(1):67-74.

[2]Akwari OE,Payne WS,Onofrio BM,et al.Dumbbell neurogenic tumors of the mediastinum.Diagnosis and management[J].Mayo Clin Proc,1978,53(6):353-358.

[3]Shadmehr MB,Gaissert HA,Wain JC,et al.The surgical approach to "dumbbell tumors" of the mediastinum[J].Ann Thorac Surg,2003,76(5):1650-1654.

[4]Ando K,Imagama S,Wakao N,et al.Single-stage removal of thoracic dumbbell tumors from a posterior approach only with costotransversectomy[J].Yonsei Med J,2012,53(3):611-617.

[5]Tori M,Nakamura K,Hayakawa M,et al.An operative case of the dumbbell type retromediastinal schwannoma[J].Kyobu Geka,1995,48(11):919-924.

[6]Akwari OE,Payne WS,Onofrio BM,et al.Dumbbell neurogenic tumors of the mediastinum.Diagnosis and management[J].Mayo Clin Proc,1978,53(6):353-358.

[7]Grillo HC,Ojemann RG,Scannell JG,et al.Combined approach to "dumbbell" intrathoracic and intraspinal neurogenic tumors[J].Ann Thorac Surg,1983,36(4):402-407.

[8]Shamji FM,Todd TR,Vallières E,et al.Central neurogenic tumours of the thoracic region[J].Can J Surg,1992,35(5):497-501.

[9]Maeda S,Takahashi S,Koike K,et al.Preferred surgical approach for dumbbell-shaped tumors in the posterior mediastinum[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2011,17(4):394-396.

[10]郑如恒.胸外科手术步骤点评[M].北京:科技文献出版社,2010,47-110.