得普利麻复合瑞芬太尼精确全身麻醉在小板减少症患者剖宫产的应用

王家友

安徽医科大学第二附属医院麻醉科 安徽 合肥 230601

得普利麻复合瑞芬太尼精确全身麻醉在小板减少症患者剖宫产的应用

王家友张野*

安徽医科大学第二附属医院麻醉科 安徽 合肥 230601

目的：探讨精确静脉全麻在血小板减少症患者剖宫产的应用。方法剖宫产手术分两组，各40例，正常组( 硬膜外麻醉)，患者血小板在100x109/L-300x109/L，无凝血障碍；全麻组(得普利麻复合瑞芬太尼)。血小板<100×109/L，使用丙泊酚联合瑞芬太尼精确静脉全身麻醉，记录麻醉前T0、术前T1、手术开始时( 即气管插管后时刻)T2、胎儿娩出时T3、术中 20 minT4及术毕孕妇T5的收缩压( SBP) 、舒张压( DBP) 、心率( HR)、BIS ; 胎儿娩出后 1 min、5 min Apgar 评分; 脐动脉血 pH、PCO2、PO2; 手术持续时间、术中失血量、手术开始至胎儿娩出时间及术中呕吐情况。结果T1， 观察两组间的HR、SBP和DBP 差异有统计学意义，正常组HR、SBP和DBP均低于全麻组组，差异有统计学意义( P<0. 05) ；T2，正常组HR、SBP均低于全麻组组，差异有统计学意义( P<0. 05) ；T3，,患者HR正常组组高于全麻组，差异有统计学意义( P<0. 05) ；手术时间,正常组较全麻长、差异有统计学意义( P<0. 05) ；胎儿娩出时间正常组长于全麻组，差异有统计学意义( P<0. 05) ；正常组5例术中出现恶心呕吐，全麻组无呕吐；术中失血量、胎儿娩出后 Apgar评分、新生儿插管处理率、脐动脉血气差异无统计学意义( P>0. 05) 。全麻组麻醉效果佳、肌肉松弛、对新生儿呼吸抑制小，麻醉深度易控制，有效控制了患者出血，无麻醉意外发生。结论精确麻醉，在BIS监测下，血小板减少症孕产妇行剖宫产麻醉选用丙泊酚联合瑞米芬太尼静脉麻醉，麻醉深度易控制，肌松满意，对母婴影响小，安全，患者舒适，无麻醉并发症等优点，，值得临床推广应用。

剖宫产手术；血小板减少症

2010年WHO报告，中国剖宫产率46.2%，局世界首位，远远大于WHO规定的小于15%的标准。妊娠期血小板减少发生率为7.6%，常因凝血机能障碍易在分娩过程中引起大出血，故产科医师多选择剖宫产术。如何既保障产妇及新生儿的安全，又能有效地减轻麻醉医师的风险，对麻醉医师是严峻的挑战。精确麻醉是近几年提出的新麻醉理念，即通过对患者脑电信号进行监测麻醉镇静深度、使用靶控输注(target controlled infusion, TCI)等精确给药技术、目标导向下的容量调控、稳定的血流动力学维护等明确监测控制指标下的麻醉。精确麻醉能有效的控制麻醉深度，是麻醉过程更加平稳，从而提高麻醉质量，最终减少麻醉相关并发症和死亡率[1]。本课题组2012～2013年我院开展了妊娠合并血小板减少症产妇、行剖宫产手术的麻醉密切监护下精确全麻管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011～2013年产妇，正常组：初产孕妇40例，，足月妊娠，无高血压、心脏病、妊娠期肝病和血小板减少等疾病。全麻组：妊娠合并血小板减少症的初产妇40例，诊断标准：血小板计数(Pit)<100×109/L，近一周无明显出凝血病史，术前不予特殊处理，对Plt<50×109/L的产妇，麻醉前给予输注10～20 U浓集血小板，患者无高血压、心脏病和妊娠性肝病。

1.2 麻醉方法 所有孕妇入室后开放静脉，连接监护仪，吸氧，麻醉前扩容予静脉滴注适量乳酸林格液或6%羟乙基电解质，病人面罩吸氧，常规心电监护，正常组：选择硬膜外麻醉，选择腰1-2，置管向上，置管深度为硬膜外腔4cm，实验量1.6%利多卡因，5min，无全脊麻和局麻药中毒，缓慢推注0.75%罗哌卡因10ml，10min麻醉平面到T8以上，开始手术。全麻组：除了常规心电监护外，加上脑电双频指数(bispectral index, BIS)监测，手术前，同时面罩吸氧3～5min，麻醉诱导过程：丙泊酚(TCI, Marsh参数)Ce 2ug/ml：瑞芬太尼(TCI, Mitom参数)Ce2ng/ml，罗库溴2ED95，患者BIS达60时，予患者气管插管机控呼吸，潮气量设8ml/kg，呼吸频率12次/分，手术开始，快速取胎儿，麻醉维持，丙泊酚+瑞芬太尼 TCI丙泊酚Ce2-3ug/ml，瑞芬太尼Ce2-3ng/ml，BIS40-60，手术结束前，静推舒芬太尼10ug。

1. 3 观察指标 ①所有患者均麻醉前(T0)、手术开始前(T1),手术开始时( T2) 、胎儿娩出时T3、术中20分钟(T4)及术毕(T5)母体的收缩压( SBP) 、舒张压( DBP) 、心率(HR)。②全麻组监测BIS,BIS值到60时，快速气管插管，同时手术开始。术中维持BIS在40-60之间。③呕吐情况，手术开始至胎儿娩出时间、术中失血量、手术时间。④胎儿娩出后 1 min、5 min Apgar 评分，新生儿插管处理率、脐动血 pH、PCO2 、PO2的监测。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者孕周、年龄、体重、术前胎儿心率比较，差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。 表1。

表1 两组患者术前一般资料比较Tab1 Preoperative general features of patients in two groups

2. 2 两组产妇术中情况比较 T0：两组患者 HR、SBP、DBP 比较差异无统计学意义( P >0. 05) ；T1 ：正常组HR、SBP、DBP 均低于全麻组，差异有统计学意义( P<0. 05) ; T2：正常组的HR、 SBP 低于全麻组组，差异有统计学意义( P<0. 05)；T3：正常组HR高于全麻组，差异有统计学意义( P<0. 05)，两组患者SBP、DBP 比较差异无统计学意义( P >0. 05) ；T4和T5：两组患者 HR、SBP、DBP 比较差异无统计学意义( P >0. 05) 。见表2。手术开始至胎儿娩出时间，全麻组短于正常组，差异有统计学意义( P<0. 05)。手术持续时间，全麻组短于正常组，差异有统计学意义( P<0. 05)。术中失血量、差异无统计学意义( P>0. 05) 。正常组在麻醉及手术过程中血压波动发生较全麻组明显。全麻组无1例呕吐，正常组4例呕吐。所有患者无严重麻醉意外及不良反应，所有产妇全部痊愈出院。见表3

2. 3 术中新生儿情况比较 胎儿娩出后 1min、5min Apgar评分、新生儿插管处理率、脐动脉血 pH、PCO2、PO2，差异无统计学意义( P>0. 05) 。脐动脉血pH 两组均大于 7. 25。见表 4。

表2 两组患者循环改变比较(n=40)Tab2 The comparison of circulatory changes of patients in two groups(n=40)

表3 两组术中其他情况比较Tab3 Comparisons of parameters during operation in two groups

表4 术中新生儿情况(n=40)Tab4 The condition of the newborns in operation(n=40)

3 讨论

妊娠合并血小板减少在麻醉处理方便比较特殊，因为血小板减少或功能障碍可以导致术中出血引起多种出血相关并发症，如子宫收缩不良、多器官功能衰竭和全身凝血功能障碍等。如采用椎管内麻醉可以导致硬膜外腔出血，处理不及时，可以导致术后瘫痪等严重并发症。而且妊娠合并血小板减少比较常见，原因较多，其中妊娠期血小板减少症约占74%，临床孕妇的血小板减少症分为轻、中、重度[2]。高血压，如子痫前期约21%，妊娠期免疫性血小板症约4%。严重的血小板减少症<50x109的产妇常与高血压或妊娠期免疫功能紊乱有关，对此术前应合理输注浓集血小板，应用激素和立止血，静脉输注血小板直接提高血小板数量，短期内弥补血小板数量不足。围手术期血小板减少症产妇的麻醉具有特殊性，既往有行硬膜外麻醉引起硬膜外血肿致截瘫的报道，一般不主张使用椎管内麻醉，但全身麻醉有导致新生儿呼吸循环系统抑制的风险，监测下的麻醉管理至关重要。精确麻醉实施不但可以把孕妇麻醉控制在适度的范围，也可以减少新生儿呼吸循环系统抑制的风险。得普利麻复合瑞芬太尼采用靶控输注精确麻醉，能迅速达到和维持预期的血浆药物浓度或效应室药物浓度，保持病人在手术中始终处于比较平稳的麻醉深度。采用BIS镇静深度监测，能较准确地监测麻醉诱导、手术进行中的麻醉深度，不至于麻醉过深，影响胎儿的呼吸和意识。BIS把镇静深度进行了量化处理，其监测范围0～100，数值越小，麻醉深度越深。BIS达40～60时，处于麻醉是比较理想的麻醉状态。本研究BIS达到60，同时予气管插管与手术，即防止了麻醉过深，有可以预防患者术中知晓。丙泊酚是目前国内外研究的对孕妇及胎儿不良影响小的一种静脉麻醉药物，具有起效快，清醒半衰期短，苏醒完全的特点。丙泊酚脂溶性高，静脉注射后能快速透过胎盘，脐静脉血药浓度与母体血药浓度比值为0.7，但2mg/kg常规诱导剂量，到达胎儿脑内的浓度很低，不至于引起新生儿睡眠或窒息，快速输注时，可以引起患者的血压降低，术前快速扩容，予羟基淀粉或乳酸林格氏，可以减少循环系统的波动[3]。既往研究表明，丙泊酚浓度在2μg/mL时对子宫平滑肌的等长收缩、等张收缩没有影响。瑞芬太尼是纯μ受体激动剂，静脉注射后迅速起效，药效消失快，极易通过胎盘，但因半衰期短，仅9min，进入胎儿循环后可迅速被酯酶代谢，所以对新生儿不会造成严重影响[4,5]。

本研究40例全麻下出生的新生儿无1例出现窒息，全麻下出生的新生儿1 min Apgar评分均在8分以上，5minApgar评分均在9分以上，手术开始到胎儿取出时间均没有超过4min，原因之一可能是患者处于全麻状态，肌松满意，胎儿取出较为容易，没有椎管内麻醉阻滞不全，患者疼痛，肌松效果不好，也影响胎儿取出。全麻患者和椎管内麻醉患者相比，患者舒适度较高，不会出现腹膜牵拉所引起的腹部不适，本研究中，全麻组没有出现一例恶心呕吐，正常组出现了4例患者呕吐，可见在预防反流误吸方面，精确全身麻醉较为理想。我们采用了靶控装置，使全麻组患者生命体征的波动较正常组小，提高了麻醉的安全性。既往报道孕妇全身麻醉时间偏长，麻醉性镇静、镇痛药对胎儿能产生轻度抑制作用，一般认为麻醉诱导后至胎儿娩出(I-D间期)<10～15 min和子宫切开至胎儿娩出(U-D间期)<3 min可减少镇静药对胎儿的影响[6]。本研究显示，胎儿脐带血的血气分析在正常范围内，新生儿脐动脉血 pH 均大于 7. 25，对应的新生儿 Apgar 评分均在9分以上，与苏晋琼等[7]研究一致。本研究此种麻醉方法不仅麻醉效果满意，镇痛、镇静好，血流动力学平稳，而且由于麻醉肌松好，有利于产科医师快速的手术操作，切皮至胎儿娩出时间缩短，药物通过胎盘屏障的量相应减少，对胎儿、新生儿循环、呼吸影响小，充分证明静脉精确静麻醉比较适于的血小板减少产妇剖官产术。总之，在丙泊酚联合瑞芬太尼的基础上，采用TCI技术，BIS麻醉深度监测，精确麻醉可以安全用予血小板减少的孕妇剖宫产术。

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