低位产钳的临床应用及并发症观察

唐玉

近几年来, 剖宫产率不断增多, 这并不符合自然分娩的规律, 剖宫产会造成母婴在术后出现较多的并发症。其中低位产钳术是解决分娩过程中不可预测的危险情况最及时、最有效的方法。作为阴道分娩的一种应急处理方法, 产钳术具有一定的风险性, 需要医护人员掌握良好的技术。为提高手术的质量, 减少产钳术对母婴的风险性［1］。作者针对232例实施低位产钳术患者的临床病例资料进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2003年4月～2013年4月进行低位产钳术的232例患者为研究对象, 其中年龄最小19岁, 年龄最大39岁, 平均年龄(26.7±1.3)岁；孕周36～42周, 平均孕周(39.7±0.4)周；初次生产的患者为187例, 多次生产的患者为45例；新生儿体重2334～4231 g, 平均体重(3203±211)g。所有患者均是单胎, 同时均是自愿参加手术, 并签署同意书。

1.2 手术适应证 ①以下原因造成的第二产程延长：a.子宫收缩乏力；b.持续性枕横位或者枕后位, 提示可能有轻度头盆不称；c.会阴较厚、坚韧。②因胎儿情况需缩短第二产程：a.胎儿窘迫；b.宫口开全而发生脐带脱垂；c.胎盘早期剥离, 宫口已开全, 胎头已明显下降者；d.胎儿其他紧急情况,而宫口开全者。③因产妇情况需缩短第二产程者：a.中级重度妊高症；b.妊娠合并各种慢性疾病, 不宜用力者, 如合并心脏病、活动性肺结核等；c.产妇有急性疾病, 伴高热、无力者；d.胎头吸引器失败者, 可以考虑改用产钳。

1.3 手术条件 ①无明显头盆不称, 胎先露在+2以下, 胎头没有变形。施行低位产钳时应仔细阴道检查, 了解胎先露的高低、胎方位、胎头变形程度、颅骨有无重叠、胎头水肿范围及程度。同时了解骨盆情况, 骶岬是否明显突出、骶骨弯曲度如何、骨盆是否明显内聚、坐骨棘是否突出、坐骨切迹是否狭小, 同时一并考虑有无明显头盆不称。对患者的胎头方位必须要了解清楚。胎头旋转度和头先露高低是决定产钳难易的主要因素。如先露已达+2以下, 但颅骨严重重叠,头与盆壁紧贴, 说明有明显头盆不称, 以剖宫产为宜。胎头水肿明显者, 应注意胎头实际高位, 若未全面考虑, 结果往往产钳助产失败, 甚至给母婴带来严重后果。②宫口开全,胎膜已破。③估计胎儿体重在4000 g以下。胎儿过大, 有发生肩难产的可能, 应以剖宫产为宜。④胎儿存活。⑤术前排空膀胱。

1.4 手术禁忌证 不能进行低位产钳术的患者有头盆不称、颊后位、额位、胎头高浮以及宫口未开全的患者［2］, 以及死产、死胎、胎儿畸形等。

1.5 手术方法 ①产妇取膀胱截石位。②消毒外阴, 铺无菌巾。③常规导尿。如胎头压迫尿道或膀胱颈, 则上推胎头,解除压迫, 插入导尿管。④阴道检查。明确宫口是否开全。了解胎头有无水肿, 确定其真正的高位, 颅骨有无明显的重叠, 摸清矢状缝、大小囟门等。有时颅骨重叠无法摸清囟门时,则可以伸手越过胎头顶, 扪摸耳廓, 通过耳廓辨别胎方位。⑤会阴侧切。⑥放置产钳和产钳交合。以枕前位为例, 手术医师左手握住左前柄, 将钳叶向下垂直放置, 医师的右手的中指与食指伸向胎头和后阴道壁之间, 手掌需要向上。将左叶钳沿着右掌进入, 然后右手指向胎头左侧进行移动, 左钳叶沿着手掌向前移动, 钳柄与钳叶要保持在相同的水平位置,钳柄的内侧面向患者的左侧。医师的右手需要垂直握住钳柄,将左手中指与食指伸向胎头和后阴道壁之间, 右钳叶移动到胎头的右侧方, 与左侧位置应对称。待两个产钳位置正确,产钳锁合并吻合, 左右的钳柄可以自然的对合。如果产钳前后错开, 可以选择移动钳柄进行调整。如交合顺利, 提示阴道检查正确, 置入方法正确；如产钳交合困难, 两侧锁扣部上、下有距离或成角, 需重作阴道检查, 了解胎儿位置是否有误；如2次检查无误, 而产钳交合困难, 说明胎头可能有严重的变形, 应改变其分娩方式。⑦牵引胎儿娩出。常用的方法是以一手的中指伸至两个产钳茎的交合的中间部, 手的其余部分握住锁扣部。牵引一般在宫缩时进行为好, 因宫缩与产钳形成合力, 有利于胎头下降, 宫缩过后, 可以停止胎头牵引, 将锁扣放开, 以减轻因牵引而使颅内压暂时升高,待宫缩再次开始时又行牵引。当产钳助产胎头即将娩出时,即松脱锁扣, 先以向产妇腹部滑行方式取出左叶产钳, 再以同样方式取出右叶产钳, 胎头娩出后, 胎体随即娩出。⑧产钳结束后, 常规检查宫颈、阴道壁、会阴切口, 然后修补及缝合。

2 结果

本次试验中232例患者均采用低位产钳术进行分娩, 由于胎儿窘迫而实施低位产钳术的患者占48.27%(112例), 因母体并发症而实施手术的患者占8.19%(19例), 因第二产程的患者占43.53%(101例)。共有32例患者发生并发症, 并发症几率为13.79%。其中有4.74%(11例)患者出现阴道裂伤,有3.44%(8例)患者出现宫颈裂伤, 有3.02%(7例)患者出现产后出血, 有2.59%(6例)患者发生感染情况。有24例新生儿出现并发症, 并发症几率为10.34%。其中有3.88%(9例)患儿出现窒息现象, 有3.45%(8例)患儿面部发生擦伤, 有3.02%(7例)患儿头皮出现血肿情况。

3 讨论

产钳术主要采用产钳将胎头娩出, 虽然该手术具有一定的风险与难度, 但比剖宫产更快的娩出胎儿, 使胎儿可以更快的脱离缺氧的处境, 有效的提高患者的预后情况。因此,产钳术在难产困境中具有显著的效果。国内外的学者认为可以摒弃高、中位产钳术, 因对母婴的损伤严重, 操作的难度较高, 同时保留操作简单、安全性能高的低位产钳术［3］。

本次试验中, 共有32例患者发生并发症, 并发症几率为13.79%, 有24例新生儿出现并发症, 并发症几率为10.34%。母体阴道裂伤、产后出血、宫颈裂伤、感染、新生儿窒息、头皮血肿、面部擦伤等。阴道裂伤会向会阴侧切口黏膜延伸,而常见的宫颈裂伤常以3点与9点处, 但多数为轻度的裂伤。在术后对患者的软产道应进行常规的检查与认真的处理。其中有7例患者出现产后出血现象, 主要原因是软产道裂伤、宫缩乏力、胎盘因素以及患者发生凝血功能障碍［4］。

综上所述, 实施低位产钳术是保证患者及胎儿比较有效手段之一, 其他产科手术不能进行替代, 只要严格的掌握低位产钳的适应证与禁忌证, 并且由有经验的医师进行操作,不仅可以保证母婴的生命健康, 同时也可以有效的降低并发症的产生(剖宫产率)。

［1］曹云庚, 张茗, 杨永华.低位产钳术319例临床分析.中国当代医药, 2011, 18(9):157.

［2］刘春艳.低位产钳术临床应用及对母儿的影响.中国医药指南,2013, 11(36):421-422.

［3］宋爽, 葛明.低位产钳助产术在阴道分娩中的应用.中国妇幼保健, 2011, 26(11):1749.

［4］李惠芬.低位产钳术37例临床分析.吉林医药, 2013, 34(35):7436-7437.