视网膜母细胞瘤的临床诊断分析

申发芳 王恩江

视网膜母细胞瘤的临床诊断分析

申发芳 王恩江

近年来, 视网膜母细胞瘤的发病率呈逐年上升趋势, 成为严重影响儿童发展和健康的一个医学和社会学问题。然而现代医学对于视网膜母细胞瘤的诊治在一定程度上存在局限性。因此, 作者查阅及整理国内专家对于视网膜母细胞瘤的论述, 结合本地区患者的临床表现及辅助检查, 现将作者对本病的诊断分析汇总如下。

视网膜母细胞瘤；视网膜脱离；白瞳症；分子生物学

视网膜母细胞瘤旧名“视神经胶质瘤”, 是一种起源于视网膜胚胎性核层细胞的恶性肿瘤。患者以婴幼儿占绝大多数, 多发于5岁以下儿童, 偶见于成人, 男女发病率无明显差异, 可侵犯单眼或双眼, 双眼发病率占1/4。但第二眼的肿瘤也为原发者, 并非由另眼转移而来。

1 视网膜母细胞瘤的病因

确切病因不明, 6%为常染色体显性遗传, 基因位于13号染色体1区4节, 94%为散发病例, 其中25%为遗传突变,余为细胞突变。也有人认为与病毒感染因素有关［1］。

2 临床表现

临床上可分为4期：①第一期(眼内生长期)：外眼无炎症表现, 常因视力减退而发生斜视或眼球震颤。早期病变可发生于眼底任何部位, 但以眼底后极部偏下方多见, 可为圆形或椭圆形, 边界清楚, 白色或黄色的隆起结节, 表面不平, 有新生血管。结节大小不一, 自1/2～4 PD或更大, 可单独发生, 也可同时发生数个大小相近的结节。如肿瘤起自视网膜内核层者, 易向玻璃体内生长 , 名内生性视网膜母细胞瘤, 呈致密不规则块状隆起, 表面可见新生血管或出血。肿瘤起自视网膜外核层者, 易向脉络膜生长, 名外生性视网膜母细胞瘤, 使视网膜脱离, 肿瘤本身隐藏在视网膜的后面。二者均继续生长, 终则充满玻璃体腔, 瞳孔部呈现黄色反射,因名黑曚猫眼。见图1、图2；图3为正常瞳孔。由于肿瘤组织脆弱易碎, 在玻璃体内可见大小不等的白色成团的玻璃体混浊, 肿瘤团块也可播散于前房, 形成假性前房积脓, 角膜后沉着以及在虹膜表面形成灰白色肿瘤结节。视力的影响与肿瘤部位有关, 如肿瘤位于后极部, 体积虽小, 常可较早的引起视力障碍, 出现斜视。如肿瘤位于眼底周边部, 且体积虽小, 则对视力影响较小, 如果瞳孔区出现黄色反射, 视力多仅余光感或更差。一期为时约6个月～1年。②第二期(青光眼)：由于瘤细胞阻塞前房角, 或由于瘤组织与蛋白样液体占据眼球内部, 将晶状体与虹膜推向前, 而发生继发性青光眼。眼压增高, 引起头痛、眼胀, 以至恶心、呕吐等急性青光眼症状。此外, 小儿因巩膜较薄, 故眼球整个膨大, 形成水眼及巩膜葡萄肿, 晶状体可发生脱位。③第三期(眼外蔓延期)：以视神经受累为最早, 瘤组织使视神经胀大, 推眼球向前, 发生眼球突出。瘤组织填满眼球后, 可穿破巩膜到眼外, 最常见于角膜、巩膜交界处, 角膜常有坏死。肿瘤穿出眼外, 生长更为迅速。暴露在眼外的肿瘤常有出血和坏死。④第四期(全身转移期)：多为直接扩散, 由视神经和眶裂进入颅内, 颞颧凹及头部皮下, 也可散布于附近淋巴结和全身甚或累及上、下肢的长骨, 直至死亡。视网膜母细胞瘤以单侧发病为多, 双侧发病约18%～40%。某些单侧视网膜母细胞瘤患者可伴有颅内松果体瘤及鞍上或鞍旁的视网膜母细胞瘤, 称之为“异位视网膜母细胞瘤”, 也可出现于双侧视网膜母细胞瘤患者, 又称为“三侧性视网膜母细胞瘤”。 三侧性视网膜母细胞瘤是由于视网膜光感受器与松果体有种系和个体发生的关系, 是视网膜母细胞瘤基因异常表达的另一种方式, 并非为肿瘤的颅内转移。

图1 黑曚猫眼(a)

图2 黑曚猫眼(b)

图3 正常瞳孔

3 眼科影像学检查

①眼眶X线检查：可见眶内钙化影, 形态多样, 可呈颗粒状、结节状或斑片状, 当肿瘤沿视神经向球外或颅内蔓延时, 可造成视神经孔或眶上裂扩大, 骨质受压变薄。晚期可造成眶腔扩大, 眶壁骨质广泛破坏。②CT检查：平扫表现为玻璃体内后部肿块样高密度影, 瘤内可见斑点、斑片或团状钙化, 有时整个肿瘤钙化, 文献报道钙化发生率达90%以上, CT值通常＞100 Hu以上。增强扫描可见未钙化的瘤体不同程度钙化。肿瘤长大可充满整个眼球, 造成眼球增大,肿瘤突破眼球沿视神经向球外蔓延, 可见视神经增粗, 球后眶内肿块, 晚期可蔓延至颅内。可见眼球内局限性密度增高不均匀的肿块, 常伴以钙化斑, 若肿瘤向颅内蔓延, 则视神经变粗, 视神经孔扩大。③MRI检查：与正常眼外肌比较, T1WI呈低或中等信号, T2WI呈中等或高信号, 增强后显著强化；病灶内。④B超检查：表现为眼内实性肿物, 与眼球壁相连, 成半圆形或不规则形, 边缘不清楚或不整齐, 其内回声呈中等实性, 回声大小不一, 强弱不等及分布不均, 部分病例可见坏死组织形成的液性暗区, 钙化斑形成是视网膜母细胞瘤的特征性改变, 甚至很小的肿物也有钙化, 85%～95%肿瘤表现为多个点状, 斑块状强回声, 其内可见声影；病变为实性者, 无后运动［2］。见图4。

图4 治疗及预后

患病早期, 肿瘤仍在眼内者, 应尽早将眼球摘出, 愈早愈好, 术后放疗、化疗, 也有应用光凝或冷冻治疗者。

本病为小儿恶性肿瘤, 预后很差, 根据文献统计, 一侧肿瘤患者, 5年存活率为5%, 双侧肿瘤患者如一眼摘除, 另眼行其他治疗, 5年存活率为35%。有极少数病例, 临床诊断为视网膜母细胞瘤, 但不继续增长而自行痊愈, 患儿得于存活, 究其原因：①为恶性肿瘤在眼内生长过程中, 血管闭塞,血液供应不足, 缺乏营养, 肿瘤坏死, 眼球萎缩；②肿瘤细胞分化良好, 不再继续增殖, 现今称之为“视网膜细胞瘤”, 属良性, 但不可以此少数病例存侥幸心理, 因大多数肿瘤属于恶性。也有极少数病例视网膜母细胞瘤自行痊愈, 肿瘤组织内有较多的钙质沉着, 血管闭塞, 形成肉芽组织, 形成纤维组织增生, 瘤细胞破坏, 眼球萎缩。因此, 临床上高度怀疑者,应进一步仔细认真地进行体格检查, 并行相关的辅助检查,早期诊断, 早期治疗能改善患儿的预后, 延长寿命。

4 小结

自20世纪80年代中期首先发现第一个抑癌基因—Rb基因, 目前已发现10余种抑癌基因, 研究表明几乎半数的人类肿瘤存在抑癌基因的失活, 可见抑癌基因的失活与肿瘤生长有密切的关系。利用分子生物学技术, 应用抑癌基因治疗视网膜母细胞肿瘤具有良好前景。

［1］ 刘家琦.实用眼科学.北京：人民卫生出版社, 2010:465-466.

［2］ 李文华.眼科影像学.北京：人民卫生出版社, 2004:269-270.

2014-08-01］

756299 宁夏西吉县人民医院眼科