亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病临床疗效观察

杨 庆

亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病临床疗效观察

杨 庆

目的 探讨应用选择性头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的临床效果。方法46例HIE足月儿为临床研究对象, 随机将患儿分为亚低温治疗组及对照组, 每组23例。对两组患儿采取维持血压、血氧饱和度、灌注及血糖等内环境稳定, 通气、止惊、降低颅压及消除脑干症状等措施治疗,治疗组患儿在出生6 h内加用选择性头部亚低温进行治疗, 72 h内对患儿进行脑部复温。观察两组 HIE治疗前、治疗6、24、48、72 h神经症状发生率、呼吸、心率、血压、血氧饱和度及生化变化。结果治疗组24、48、72 h心率较治疗前下降(P＜0.05)。两组呼吸频率、血压、血氧饱和度比较差异无统计学意义(P＞0.05), 治疗后血气分析变化差异有统计学意义(P＜0.05), 两组血糖、肾肝功、凝血功能及电解质变化差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后, 两组神经系统症状及体征变化差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 对HIE新生儿应用选择性头部亚低温治疗是安全有效的, 对HIE近期效果显著。

缺氧缺血性脑病；新生儿；亚低温

围生期窒息所致缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)为新生儿期危害最大的常见病, 常引起新生儿死亡和其后神经系统的发育障碍。估计约有0.2%～0.4%的足月儿和60%的早产儿或小于胎龄儿遭受围生期窒息,其中10%～60%可在新生儿期死亡, 25%的存活儿可呈现永久性脑损害如脑瘫、癫痫、智力低下、学习困难及视听障碍等临床后遗症, 我国每年出生的新生儿中, 则有7%～10% (140万～200万)的新生儿发生窒息, 其中约1/3窒息死亡, 30万左右的窒息儿出现不同程度的残疾, 后果十分严重［1］。如何降低其致死率和致残率倍受业界关注。现阶段多个临床随机对照研究及Meta分析已证实, 亚低温能显著降低足月HIE患儿18个月龄时的病死率和严重伤残发生率(RR=0.76, 95% CI：0.69～0.84), 且HIE患儿18个月龄时神经功能正常者的存活率明显增加(RR=1.63, 95% CI：1.36～1.95)［2］。现将本科选择性亚低温治疗新生儿HIE的临床观察报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院新生儿科2012年6月～2014年3月收治的足月HIE患儿46例为研究对象。男29例, 女17例；患儿胎龄37～42周, 平均胎龄(39±2.3)周；出生体重2500～4050 g, 平均体重(3250±165)g；根据新生儿阿氏评分, Apgar评分1 min 0～3分者25例, 4～7分者21例；将以上46例随机分为治疗组23例, 对照组23例。治疗组经家属同意行亚低温治疗。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 入选标准 参照卫生部(现卫计委)：亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案(2011)［3］, 结合本院实际情况制定入选标准如下：胎龄：＞37周；体重＞2500 g；出生时间≤12 h；出生时有明确窒息复苏病史, 阿氏评分1 min＜3分, 5 min＜5分；生后出现神经系统症状, 如兴奋、烦躁、嗜睡、昏迷及惊厥者, 肌张力增强及减弱, 原始反射消失；脑干症状, 如瞳孔对光反射迟钝或消失, 呼吸节律改变；生后1 h动脉血气pH＜7.1。

1.3 排除标准 出生时间＞12 h；存在先天性畸形, 如青紫型先天性心脏病、21-三体综合征等；产伤及中、重度颅内出血；合并宫内感染或产后感染者;有出血倾向或血小板＜50×109/L；严重贫血(Hb＜120 g/L)；严重的脏器功能不全(心力衰竭、休克、难治性呼吸衰竭)。

1.4 治疗方法 两组HIE患儿均进行常规治疗, 即通气支持治疗、维持循环稳定、维持血糖、营养等内环境稳定, 控制惊厥、降低颅压、消除脑干症状等对症治疗［4］, 同时治疗组在上述治疗的基础上, 生后6 h内给予亚低温治疗。维持室温在24～26℃, 患儿置婴儿培养箱中, 关闭箱温, 选择头部亚低温, 头戴凝胶冰帽, 每小时更换1次凝胶冰袋, 反复冷冻(通过冰箱冷冻), 使冰袋温度维持在7～10℃范围, 控制直肠温度在34.5～35℃。如患儿直肠温度＜33℃, 则给予暖箱保暖, 温度设置为28℃。治疗时间72 h。治疗结束后缓慢复温, 每小时温度上升0.3℃。复温期间每半小时测定直肠温度,时间为4～6 h, 直至温度上升至36.5℃。

1.5 监测指标 治疗过程中连续心电监护, 包括心率(HR)、呼吸(RR)、血压和血氧饱和度等, 动态观察神经系统症状、体征及血气分析、肝肾功、电解质、凝血功能及血糖变化。

1.6 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.00软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患儿治疗中均无硬肿、呼吸暂停、心律失常、静脉血栓、坏死性小肠结肠炎等严重不良反应发生。治疗组24、48、72 h心率较治疗前下降(P＜0.05)。两组呼吸频率、血压、血氧饱和度比较差异无统计学意义(P＞0.05), 见表1。治疗后血气分析变化差异有统计学意义(P＜0.05), 两组血糖、肾肝功、凝血功能及电解质变化差异无统计学意义(P＞0.05), 见表2。治疗后, 两组神经系统症状及体征变化差异有统计学意义(P＜0.05), 见表3。

表1 两组患儿不同时间心率、呼吸、血压的变化( x-±s)

表2 两组患儿生化指标变化( x-±s)

表3 两组患儿不同时间点神经系统症状体征发生情况(n)

3 讨论

新生儿缺氧缺血性脑病是由于缺氧缺血导致脑细胞能量代谢障碍, 包括葡萄糖氧化磷酸化不能进行、无效的葡萄糖无氧酵解引起细胞内ATP迅速耗竭、乳酸堆积、细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放以及细胞内Na+、Ca2+、水、自由基、游离脂肪酸的堆积, 从而导致细胞毒性水肿和细胞死亡。再灌注损伤导致继发性能量衰竭、继发钙内流增加和自由基进一步生成是引起新生儿神经系统并发症的最主要原因之一。一方面需迅速恢复稳定和持续的神经系统血液灌注, 保证适当的氧和能量的供应, 清除堆积的代谢产物, 包括积极有效的复苏以及“三对症、三支持”等一系列早期的积极处理措施；另一方面,有研究表明, 迟发性能量衰竭(细胞凋亡)可以在缺氧缺血30 min出现, 24～48 h达高峰, 持续4周左右［5］。需设法减轻二次能量衰竭的发生, 减少进入“继发能量衰竭”的神经细胞数。在细胞进入“继发能量衰竭阶段”前的“潜伏期”内, 尽早进行亚低温治疗被认为是目前一种有效的治疗措施［6］。国外学者通过一些动物研究表明, 其机制可能主要为通过改善脑血流和脑氧合代谢, 保护线粒体功能, 降低脑代谢, 减轻氧自由基、炎症介质和过量兴奋性氨基酸对脑的损伤, 以及抗细胞凋亡而发挥作用［7］。

本组患儿均在缺氧缺血性脑病发生的6 h内实施亚低温治疗。与对照组相比, 治疗组在出生后6、24、48、72 h的神经系统症状改善较显著。治疗中、后神经系统症状发生率较对照组明显降低, 说明亚低温有改变脑血流和降低脑细胞的代谢功能, 对脑神经有近期保护作用；治疗组与对照组心率对比明显下降, 血压无显著变化, 未见心律失常。治疗前后、两组血常规、肝肾功、电解质、血糖、血气分析无显著性差异, 无出血或血栓形成。提示亚低温不会导致内环境紊乱, 说明亚低温治疗是安全的。

窒息复苏期间, 能量恢复阶段亚低温作为一项适宜技术,对窒息后脑损伤的治疗疗效是肯定的。目前完成的临床多中心研究中都使用了昂贵的专业低温设备, 限制了其在欠发达地区的使用。本文重点介绍在没有亚低温治疗仪的情况下选择冷凝胶冰袋进行选择性头部亚低温治疗, 这项技术值得向欠发达地区具备条件的基层医院推广使用, 从而最大程度的降低重度窒息和严重HIE患儿的病死率和伤残率。

［1］ 张家骧, 魏克伦, 薛辛东.新生儿急救学.第2版.北京：人民卫生出版社, 2006:584.

［2］ 王来栓, 程国强, 张鹏, 等.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病面临的临床问题及研究进展.中华围产医学杂志, 2013, 16(12):731-735.

［3］ 复旦大学附属儿科医院.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案(2011).中华循证儿科杂志, 2011, 6(5):337-339.

［4］ “九五”攻关项目HIE治疗协作组.新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案(试行稿).中国实用儿科杂志, 2000, 15(6):381-382.

［5］ Li Y, Chopp M, Jiang N ,et al.Temporal profile of in situ DNA fragmentation after transient middle cerebral artery occlusion in the rat.J Cereb Blood Flow Metab, 1995, 15(3):389-397.

［6］ 杨传忠, 朱小瑜.亚低温治疗与脑保护.中华实用儿科临床杂志 , 2014, 29(1):68-88.

［7］ Austin T, Shanmugalingam S, Clarke P.To cool or not to cool? Hypothermia treatment outside trial criteria.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2013, 98(5):451-453.

Clinical effect observation of mild hypothermia in the treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy

YANG Qing.
Department of Neonatology, Shaanxi Province Hanzhong 3201 Hospital, Hanzhong 723000, China

Objective To investigate the clinical effect of selective head mild hypothermia in the treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy (HIE).Methods A total of 46 term infants with HIE as study subjects were randomly divided into mild hypothermia treatment group and control group, and each group contained 23 cases.Both groups

maintenance of blood pressure, oxyhemoglobin saturation, perfusion, and blood glucose with the treatment of ventilation, relieving fright, reducing cranial pressure and eliminating brainstem symptoms.The treatment group received additional selective head mild hypothermia within 6 h after birth, and rewarm within 72 h.The change of incidence neurologic symptoms, breathing, heart rate, blood pressure, oxyhemoglobin saturation, and biochemical changes of the two group were compared before HIE treatment, and in 6 h, 24 h, 48 h, and 72 h of the treatment.Results Heart rates in 24 h, 48 h, and 72 h in the treatment group were all decreased, compared with that before treatment (P＜0.05).There were no statistically significant differences of respiratory rate, blood pressure, and oxyhemoglobin saturation between the two groups (P＞0.05).After treatment, there were significant differences of the change of blood gas analysis (P＜0.05), while no significant differences of changes of blood glucose, kidney and liver function, coagulation function, and electrolyte (P＞0.05).The changes of neurological symptoms and physical signs in the two groups were obvious after treatment, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Application of selective head mild hypothermia for newborn with HIE is safe and effective, and it has significant short-term effect on HIE.

Hypoxic ischemic encephalopathy; Newborn; Mild hypothermia

2014-07-18］

723000 陕西省汉中市3201医院新生儿科