输尿管镜进镜困难的原因分析及处理方法

蔡佳荣 杨飞 湛海伦 孙其鹏 李腾成 王喻 周祥福

输尿管镜进镜困难的原因分析及处理方法

蔡佳荣 杨飞 湛海伦 孙其鹏 李腾成 王喻 周祥福

目的 探讨输尿管镜手术时进镜困难的原因与处理对策。方法 回顾性分析115例输尿管镜手术患者中19例进镜困难者的临床资料, 通过控制灌注泵压力、改变患者体位、扩张输尿管等方法处理。结果 本组19例患者, 成功进镜17例, 失败2例。并发症均为术中发生, 其中输尿管黏膜部分剥脱1例, 输尿管穿孔3例, 输尿管假道2例, 6例患者均在放置输尿管内支架管充分引流后痊愈, 无其他严重并发症发生。结论 术前充分的了解输尿管的情况, 熟悉输尿管的解剖和熟练掌握输尿管镜的操作技巧对克服术中输尿管进镜困难有重要意义。

输尿管镜术；输尿管结石；进镜困难

输尿管镜下碎石取石术因其微创、术后恢复快、经济有效等优点, 广泛应用于输尿管疾病的诊治, 已成为输尿管疾病特别是输尿管结石的诊断和治疗的首选方法。然而, 输尿管镜手术中进镜困难也并非少见。回顾性分析2010年4月～ 2012年10月本院收治的115例行输尿管镜手术患者, 其中发生术中进镜困难19例(发生率16.5%), 分析并总结输尿管镜进镜困难的发生原因与处理方法, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月～2012年10月本院行输尿管镜患者115例, 输尿管镜取石术中使用硬性输尿管镜进镜时,因各种因素难以用常规方法由输尿管口到达结石所在位置者定义为进镜困难的患者。本组19例, 其中男11例, 女8例。年龄21～63岁, 平均年龄34岁。并发糖尿病3例, 伴高血压6例。输尿管结石14例, 其中结石并发输尿管息肉2例；妇科手术后肾积水1例。输尿管上段结石4例, 中段结石6例,下段结石9例。术前静脉肾盂造影检查提示患侧不显影者4例, 显影不良7例, 显影良好8例。泌尿系B超检查均有不同程度的患侧肾积水及输尿管扩张。进镜困难的原因包括输尿管开口角度过大10例, 输尿管开口处结石致输尿管开口水肿、炎性狭窄5例, 输尿管开口处壁内段狭窄4例, 息肉包裹结石2例。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后, 取截石位。采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜自尿道口进入膀胱, 输尿管镜直视下寻找患侧输尿管开口, 逆行插入1根导丝或硬膜外导管作为引导,输尿管镜沿导管贴近输尿管开口, 镜体内旋或外旋90°, 镜尖利用导丝或导管挑起输尿管口游离缘。利用灌注泵的压力冲开输尿管口, 可见到靠近内侧壁的间隙。沿此间隙轻推镜体进入壁内段, 将镜体恢复中立位见到管腔后, 调小灌注液速度, 注意始终保持管腔在视野中位置, 沿导管入镜至结石处,直视下用钬激光击碎结石, 较大结石用取石钳夹取碎石至膀胱内, 结石完全击碎后在导丝引导下留置F4.7～F6 输尿管双J管作为内引流。术后第1天复查腹部平片了解双J管位置情况及有无结石残留。

1.3 处理方法 输尿管进入膀胱开口的角度过大者, 若导丝或导管能顺利插入输尿管口内, 不要盲目进镜防止输尿管穿孔和产生假道。导管尖端一般顶在壁内段的内侧壁, 这时可借助灌注泵的压力冲开输尿管口, 同时缓慢地将镜体转为中立位后常可在视野外侧方找到管腔, 将导管回撤后再次重新置入到输尿管内后再沿导管进镜；若无法将导管插入输尿管口时, 可用电切镜的电钩切开输尿管口游离缘后再次进镜。输尿管口、壁内段狭窄的患者, 可先试用镜体扩张, 扩张后进镜如仍然感觉镜体较紧, 且感管壁随用力方向同向运动时切忌不要强行进镜以防止黏膜剥脱, 处理方法是于输尿管内留置支架管1周被动扩张输尿管。输尿管开口处结石致输尿管开口水肿、炎性狭窄者, 应仔细寻找到正确的输尿管开口,必要时可换用30°膀胱镜寻找输尿管开口, 可先找到健侧输尿管开口作为标志, 沿输尿管间嵴顺幅度到对称的患侧, 在导管的引导下缓慢进镜。中上段迂曲成角的患者, 可在该处输尿管节段蠕动时或嘱患者呼气末屏气来寻找管腔, 并将体位转为头低位, 由助手用手托起肾区使输尿管被动拉直后便于进镜。

2 结果

本组19例患者, 成功进镜并行手术治疗17例, 失败2例。输尿管开口角度过大10例, 8例调整入镜技巧后成功, 1例电钩切开游离缘, 1例进镜失败后改开放手术取石。输尿管口、壁内段狭窄4例, 3例用镜体扩张成功, 1例因管腔狭窄放置外支架管引流1周后再次进镜成功。输尿管中上段迂曲8例, 6例调整体位及入镜技巧后成功。2例输尿管中段结石被息肉包裹, 采用弹道碎石器直接去除息肉后暴露结石。术中出现并发症6例, 输尿管黏膜部分撕裂1例, 输尿管穿孔3例, 输尿管假道2例, 均在放置内支架管充分引流后治愈。术后住院3～11 d, 平均住院时间(5.0±1.2)d。

3 讨论

随着微创技术的发展与普及, 输尿管镜由于其操作简易性及微创性, 学习周期相对较短, 目前已成为处理输尿管结石尤其是中下段结石的首选方法。然而, 因输尿管的解剖特点及疾病本身导致的病理生理改变, 给术中进镜操作带来了一定的困难, 若术中盲目操作可导致输尿管的损伤如穿孔、黏膜剥脱、撕裂、假道形成等不同程度的并发症［1］。Tanriverdi等［2］研究报道发生术中输尿管穿孔和剥脱的比例为0～4.7%。本组19例出现并发症6例(31.6%), 未发生输尿管断裂等严重并发症。通过本组资料的总结及临床实践, 作者的体会如下。

术中成功进镜有赖于输尿管解剖与生理的情况, 如发生变异对术中操作影响明显［3］。输尿管开口进入膀胱的角度为90～135°, 实际情况中变化较大。输尿管偶尔偏内侧横向开口于膀胱壁, 导致尿道与输尿管的夹角偏小, 致使术中导管不能顺利插入输尿管口而造成进镜困难, BPH患者因膀胱三角区被增生的中叶抬高后此角增大明显而导致难以进镜［4］。输尿管穿过膀胱壁的壁内段一般长约1.5～2 cm, 而壁内段的特殊结构Waldeyer鞘及Waldeyer间隙对尿液的正常排出和抗返流中有着重要的作用。由于有输尿管及膀胱壁肌束的双重来源, 当Waldeyer鞘松弛时有助于尿液进入膀胱, 而收缩时又能阻止膀胱内的尿液返流。输尿管的壁内段是输尿管三个狭窄中最为狭窄的一段, 如果因术中粗暴操作而造成医源性血管神经损伤, 将会导致输尿管狭窄或输尿管膀胱返流［5］。本组资料中对1例输尿管开口角度过大者用电钩切开游离缘,虽然对Waldeyer鞘可能产生一定的损伤, 而随访中并未有输尿管狭窄及膀胱输尿管返流的发生。所以, 完善的术前检查如静脉泌尿系造影了解输尿管与膀胱及尿道的夹角, 术中直视了解输尿管开口的位置, 判断好镜体进入膀胱的角度, 对输尿管镜手术的成功尤为重要, 可避免或减少并发症的发生。若因患者肾功能较差而致输尿管不显影者, 建议术前行逆行造影。针对术前已确定的输尿管狭窄者, 术中切忌不要盲目扩张, 如果无法成功进镜, 可先留置支架管被动引流扩张,下段结石可留置支架管后行ESWL治疗, 结石较大者可中转开放手术取石。

利用液压灌注泵的压力来冲开输尿管开口时, 若压力过大或进镜时间过长, 极易导致结石上移。预防措施为：取头高脚低位, 静脉推住速尿, 控制好灌注泵的压力和液体流速,以视野清晰为度。输尿管口、壁内段狭窄者, 可先利用输尿管镜镜体来扩张输尿管后进镜。若为环状狭窄, 可在导丝引导并直视下用镜体直接扩张, 值得注意的是扩张过程中切忌暴力推进而造成穿孔和假道形成。本组输尿管黏膜部分撕裂1例, 输尿管穿孔3例, 输尿管假道形成2例。术中及时发现后留置双J管充分引流后均未出现输尿管狭窄等严重并发症。

本组有1例结石被息肉包裹, 镜端上行至息肉下方受阻。作者采用用输尿管电凝钩经输尿管镜工作通道进入, 待息肉被汽化后再行碎石［6］。停留较长时间的输尿管结石常常伴有不同程度的息肉包裹, 程度较轻者输尿管镜能容易通过息肉,可咬取活检息肉并去除。息肉包裹紧密者而输尿管镜无法通过者, 必须先处理息肉, 镜体方能通过。

综上所述, 临床中处理输尿管镜进镜困难的关键是术前的充分准备和术者的操作技巧与经验判断。Schuster等［3］总结认为经验丰富的术者能显著降低术后并发症的发生率, 术者经验不足与术后早期并发症增加有明显的相关性。初学者需要在熟练掌握输尿管解剖和生理变异前提下, 同时在上级医师的指导下进行操作。术中若视野不清时, 应避免粗暴和盲目的操作, 在导管或导丝的引导下进镜, 以避免及减少并发症的发生。

［1］ JohnsonDB, PearleMS.Complications of ureteroscopy.Urol Clin North Am, 2004, 31(1):157-171.

［2］ Tanriverdi O, Silay MS, Kadihasanoglu M, et al.Revisiting the predictive factors for intra-operative complications of rigid ureteroscopy: a 15-year experience.Urol J, 2012, 9(2):457-464.

［3］ Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, et al.Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors.J Urol, 2001, 166(2):538-540.

［4］ Shnorhavorian M, Anderson KR.Anatomic and physiologic considerations inureteroscopy.Urol Clin North Am, 2004, 31(1):15-20.

［5］ 王宇雄, 周沈阳, 范立新, 等.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策.临床泌尿外科杂志, 2007, 1(22):23-24.

［6］ Puppo P, Ricciotti G, Bozo W, et al.Areviewof 378 cases.Eur Urol, 1999, 36(1):48-52.

2014-05-26］

510530 广州市中山大学附属第三医院岭南医院泌尿外科

湛海伦