低潮气量双肺通气用于人工气胸下胸腔镜辅助胸交感神经干切断术的临床观察

魏玉红

低潮气量双肺通气用于人工气胸下胸腔镜辅助胸交感神经干切断术的临床观察

魏玉红

目的 观察低潮气量双肺通气用于人工气胸下胸腔镜辅助胸交感神经干切断术的临床应用安全性和可行性。方法 30例原发性手汗症患者在胸腔镜辅助下进行双侧胸交感神经干(T2~T4)切断术。根据气管插管和通气方式的不同分为单腔气管插管低潮气量双肺通气组(A组)和双腔气管插管单肺通气组(B组), 每组15例。根据手术进程, 依次在手术开始前(T1), 左侧胸交感神经干切断时(T2),左侧膨肺后(T3), 右侧胸交感神经干切断时(T4), 右侧膨肺后(T5), 麻醉结束后(T6), 记录患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)、手术进行时的肺塌陷情况、低潮气量通气时间, 以及麻醉相关并发症。结果 手术期间两组患者MAP、HR在正常范围内波动, SpO2始终维持在97%~100%。T3, T5时A组PetCO2较T1时有明显升高(P＜0.01), 并显著高于B组(P＜0.01)。A组手术操作时肺轻度塌陷, 手术视野暴露充分, 低潮气量通气时间平均为7.4 min, 最长时间15 min。B组患者均成功完成双腔气管导管插管, 有3例因导管位置欠佳, 致肺塌陷不理想, 影响手术操作。术后第1天A组患者声音嘶哑、咳嗽、咽喉痛的发生率较B组略低。结论 人工气胸下胸腔镜辅助胸交感神经干切断术中应用单腔气管插管低潮气量双肺通气的麻醉方法具有插管快速简便、安全、并发症少的优势。

单腔气管插管；低潮气量；人工气胸；胸交感神经干切断术；电视胸腔镜手术

原发性手汗症是因为汗腺分泌异常亢进而引起的一种病理状态, 病情重时会影响患者的正常生活。近年来随着胸腔镜技术的发展完善和麻醉通气管理技术的提高, 胸腔镜辅助下双侧胸交感神经干切断术治疗手汗症的方法, 因其具有手术创伤小, 并发症少及手术时间短等优点, 被临床采用和推广。本文通过与双腔气管插管单肺通气方式进行比较, 观察该方法在人工气胸下胸腔镜辅助胸交感神经干切断术中的临床应用可行性和安全性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 30例手汗症患者, 男17例, 女13例。年龄17~35岁, 平均24岁。ASA评级Ⅰ~Ⅱ级。两组患者皆进行胸腔镜辅助下双侧胸交感神经干切断术。根据不同的气管导管和通气方式, 随机分为单腔气管插管低潮气量双肺通气组(A组)和双腔气管插管单肺通气组(B组), 每组15例。

1. 2 麻醉方法 30例患者常规禁食, 禁饮, 术前30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg。入室后, 开放静脉, 依次静注咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg, 依托咪酯0.3 mg/kg麻醉诱导后, A组插入单腔气管导管；B组插入双腔支气管导管, 通过听诊调整双腔支气管插入位置,不到位者, 置入纤维支气管镜调整至合适。插管成功后, 连接呼吸机进行机械通气, 调整潮气量为10 ml/kg, 频率12~14次/min。持续吸入七氟醚, 静注丙泊酚维持麻醉。手术采用双臂外展仰卧半坐位。A组在手术开始进行胸腔穿刺时, 将麻醉机转为人工通气模式, 调整限压阀至压力最小位置, 待置入镜头后, 恢复机械通气模式, 调整潮气量为4~6 ml/kg,呼吸频率12~14次/min。术侧胸腔内注入CO2气体,压力控制在3~5 mmHg使肺叶部分塌陷, 暴露胸交感神经行切断术,操作完成停CO2气体退出胸腔镜, 置入引流管, 麻醉机转为人工通气模式, 调整限压阀至压力最大位置, 同时人工加压呼吸囊进行膨肺, 持续气道正压30~40 cmH2O数秒钟, 排尽胸腔内积气, 使术侧肺叶充分复张后恢复正常机械通气, 调整潮气量为8~10 ml/kg, 呼吸频率10~12次/min, 拔出引流管并缝合切口。对侧操作方法相同。B组在手术开始后对非手术侧行单肺通气, 术侧胸腔内不注入CO2气体, 待肺自然塌陷, 离断胸交感神经干后, 与A组相同的方式膨肺, 恢复双肺通气, 其余操作同A组。

1. 3 监测指标 常规监测患者MAP、ECG、HR、SpO2、PetCO2及手温。于手术开始前(T1), 左侧胸交感神经干切断时(T2), 左侧膨肺后(T3), 右侧胸交感神经干切断时(T4), 右侧膨肺后(T5), 麻醉结束后(T6), 分别记录患者MAP、HR、SpO2、PetCO2, 并观察手术进行时肺萎陷情况, 记录低潮气量双肺通气时间和麻醉相关并发症。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行数据分析,以均数±标准差(±s)表示计量资料, 采用t检验进行组间比较, P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

手术期间两组患者MAP、HR在正常范围内波动, SpO2始终维持在97%~100%。T3、T5时A组PetCO2较T1时有明显升高(P＜0.01), 并显著高于B组(P＜0.01)。A组手术操作时肺轻度塌陷, 手术视野暴露充分, 低潮气量通气时间平均为7.4 min, 最长时间15 min。B组患者均成功完成双腔气管导管插管, 有3例因导管位置欠佳, 致肺塌陷不理想, 影响手术操作。术后第1天A组患者声音嘶哑、咳嗽、咽喉痛的发生率较B组略低, 差异无统计学意义。

表1 两组患者MAP、HR、SpO2、PetCO2变化±s)

表1 两组患者MAP、HR、SpO2、PetCO2变化±s)

注：与 T1比较, a, P<0.01；与B组比较, b, P<0.01

指标组别T1T2T3T4T5T6 MAPA组64.6±5.267.3±3.268.3±3.769.1±3.768.4±4.265.4±3.9 (mmHg)B组64.2±5.267.3±5.268.2±5.269.7±5.369.1±5.366.1±4.0 HRA组85.1±12.186.1±11.589.5±11.889.2±11.983.4±10.488.8±11.5 (次/min)B组86.2±10.887.0±11.688.8±11.887.8±11.883.4±10.787.0±11.6 SpO2A组99.2±0.298.3±0.298.3±0.397.4±0.298.9±0.498.1±0.2 (%)B组99.2±0.298.4±0.298.2±0.297.7±0.399.1±0.398.2±0.1 PetCO2A组32.1±2.18.9±9.5ab46.5±7.2ab13.2±14.9ab46.5±7.2ab32.4±2.4 (mmHg)B组32.2±2.333.0±2.636.8±2.838.8±2.833.4±2.333.1±2.6

3 讨论

电视胸腔镜辅助下行胸交感神经切断术治疗手汗症, 因其创伤小, 手术时间短的优点, 被临床广泛采用。该手术需要术野充分暴露, 以方便手术操作, 对麻醉管理技术有很高的要求, 因而有不同的通气模式在临床应用, 双腔气管插管单肺通气模式是常用的麻醉方法, 但插管技术要求较高, 常需借助纤维支气管镜反复调整导管位置, 从而引起气道粘膜损伤；手术体位变动又易引起导管移位, 导致术中通气障碍,并使肺塌陷不理想, 手术野暴露不充分, 影响操作。采用暂停呼吸的通气模式, 插管技术要求低于双腔气管插管, 但较长时间的呼吸暂停, 会引起不同程度的SpO2降低, CO2潴留,导致PetCO2升高, 高碳酸血症等, 从而干扰患者的正常生理机能。我们采用单腔气管插管低潮气量双肺通气进行呼吸管理, 气管插管成功后, 设置呼吸机参数潮气量10 ml/kg, 频率12~14次/min, 维持PetCO2在25~30 mmHg的过度通气状态, 置入胸腔镜镜头后, 调整潮气量为4~6 ml/kg, 呼吸频率12~14次/min以低潮气量进行双肺通气至切断胸交感神经后恢复正常通气, 调整潮气量为8~10 ml/kg, 呼吸频率10~12次/min。手术侧肺在人工气胸条件下处于轻度塌陷状态, 且患者呈半坐位, 在重力作用下, 肺贴近胸腔纵膈侧自然下垂,因此手术野暴露清晰, 手术点选在腋中线, 腔镜器械容易避开肺叶接近胸交感神经干进行手术操作。

单腔气管插管低潮气量双肺通气在手术期间也存在低氧血症和二氧化碳潴留的风险。在正常生理状态下, 体重在正常范围的成年人其血液中的氧含量约为1000 ml左右, 而生理耗氧量约为250 ml/min, 即呼吸暂停中断氧供, 体内血氧含量可提供约4 min的生理需要。双肺经过去氮充氧持续供应纯氧后, 肺内氧储量可达4500 ml, 可提供机体将近20 min的需要量, 即呼吸暂停的时间将大为延长。而过度通气和纯氧吸入降低了PaCO2水平, 增加了体内氧合, A组患者在低潮气量 通气时, SpO2始终维持在97%~100%, PetCO2有短暂升高, ≤50 mmHg。人体摄取利用氧的过程机制复杂, 血氧含量既决定于单位体积血液内血红蛋白的含量也取决于血红蛋白结合氧的能力。如果血红蛋白含量降低, 如贫血；或者血红蛋白结合氧的能力降低, 如高铁血红蛋白血症等, 都会降低血液内的氧含量。因此术前准备中, 要进行动脉血气分析的检测, 并纠正患者的贫血状态, 使血红蛋白的含量达到10 g/dl以上, 以增加血氧含量。手术进行过程中, 更要严密监测生命体征, 采取纯氧吸入, 及时调整潮气量, 呼吸频率, 吸呼比等呼吸参数的方式来确保氧供应, 以防止低氧血症和二氧化碳潴留的发生。

在胸交感神经切断的过程中, 有3例出现心率减慢、血压下降的情况, 发生于切断或刺激胸交感神经的瞬间, 未做特殊处理, 暂停手术操作即恢复, 与胸交感神经受到刺激, 功能被抑制有关。麻醉药物的作用, 人工气胸的产生, 膨肺等操作也会对患者血流动力学的稳定造成影响, 导致血压, 心率的变化。患者在进入手术室后应快速补液500~1500 ml预扩容, 出现变化时及时处理。如果手术时间较长, 出现SpO2、PetCO2监测值超出预先设定的允许范围时, 应暂停手术, 进行短暂的过度通气使监测的呼吸指标恢复到设定范围后再继续手术。

总之, 在进行人工气胸下胸腔镜辅助胸交感神经切断术时, 通过严密监测患者MAP、HR、SpO2、PetCO2指标,及时调整呼吸参数等方式, 采用单腔气管插管低潮气量双肺通气的麻醉方法操作方便, 安全可行。

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471000 郑州大学附属洛阳中心医院麻醉科