17例围生期心肌病临床诊疗分析

魏晓娟 陈文博

17例围生期心肌病临床诊疗分析

魏晓娟 陈文博

目的 通过分析围生期心肌病(PPCM)的临床表现及预后转归, 寻找相关危险因素, 总结救治经验。方法 回顾性分析17例PPCM患者的临床表现、诊断治疗及预后转归。结果 PPCM临床上主要表现为充血性心力衰竭。左室射血分数显著降低(33.69±9.53)%, 左室舒张末期内径明显增大(55.43±5.35)mm。在经过有效治疗6个月后复查心脏彩超发现, 左室射血分数显著升高(51.93±10.61)%,左室舒张末期内径均显著缩小(46.84±3.29)mm。吸烟、高龄、多胎多产、妊娠高血压或产前子痫病史为危险因素, 强心、利尿合用β受体阻滞剂及ACEI类药物可显著改善患者心功能。结论 吸烟和妊娠高血压可能是显著的PPCM发病风险因素。经及时正规药物治疗PPCM部分患者心脏的结构和功能可以显著改善。

围生期心肌病；心力衰竭；诊断；治疗

围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy, PPCM)是指既往无心血管疾病史的孕妇于妊娠最后1个月至产后5 个月内无任何原因突然出现心肌收缩力障碍及充血性心力衰竭［1］。其中, 50%以上PPCM发生于产后3个月内, 其发病率因人种及地域而异。其死亡率在1980~1990年期间为4%~80%,随着现代医疗技术的飞速发展, 其死亡率逐步下降［2,3］。现将本院2007年1月~2012年12月确诊收治的17例PPCM患者临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共17 例, 年龄20~36岁, 平均年龄(27.65±4.58)岁。城镇居民6例(35.3%), 农民11例(64.7%)。初产妇9例(52.9%), 经产妇8例(47.1%)。产前1个月发病5例(29.4%), 产后发病12例(71.6%), 其中产后 1 个月内发病8 例(47%), 产后2个月发病4例(23.5%)。全部为首次发病。患有妊娠高血压综合征者5例(29.4%)、子痫前期3例(17.6%)。所有患者均无心血管系统疾病史见表1。

1.2 临床表现 首诊时心悸、气促、心脏扩大、心率增快,伴有颈静脉充盈或怒张、肺部湿啰音、心尖部可闻及Ⅱ级以上收缩期杂音者17例(100%)；胸口憋闷、气急、不能平卧,伴有阵发性夜间呼吸困难 13例(76.5%)；刺激性干咳9例(52.9%), 咯粉红色泡沫痰3例(17.6%)；肝大、双下肢不同程度的水肿, 且心尖部可闻及第3心音或奔马律的6例(35.3%)；合并心律失常 14例(82.4%)；二尖瓣返流13例(76.5%)。心功能(按NYHA标准分级)：Ⅲ级8例, Ⅳ级9例。

1.3 实验室及辅助检查 血常规：红细胞 ≤ 3.0×1012/L 9例(52.9%), 血红蛋白≤ 80 g/L 10例(58.8%), 白细胞≥10 ×109/L 7例(41.2%), 血小板≥100×109/L 17 例(100%)。说明部分患者有轻、中度贫血和感染。尿液检查：尿蛋白+ ~+ + + + 6例(35.3%), 3例有红、白细胞(17.6%)。心电图检查：心律失常15例(88.2%), 其中窦性心动过速 13例(76.5%), 窦性心动过缓 1例(5.9%)；房性期前收缩9例(52.9%), 室性期前收缩6例(35.3%)；Ⅰ度房室传导阻滞2例(11.8%), 右束支传导阻滞1例(5.9%)；左心室肥厚及劳损8例(47.1%), 低电压3例( 17.6%) , ST-T 改变7例( 41.2%)。心电图多在1~2个月左右才能恢复。超声心动图检查：左心室普遍性扩大17例( 100%), 室壁运动幅度减低, 左室射血分数(LVEF)值<50%, 其中LVEF值<30%者7例(41.2%), 合并肺动脉高压及右房、右室扩大3例(7.6%), 胸腔积液4例(23.5%)。X线检查：心胸比例均>0.55, 两肺淤血12例( 70.6%)。

表1 17例围生期心肌病患者的临床资料及预后转归

1.4 治疗及转归 17例患者住院时间11~26 d, 平均 15 d。入院后给予血管扩张剂, 地高辛0.125~0.25 mg/d, 间断使用呋塞米20~40 mg/d, 安体舒通20 mg, 3次/d, 卡托普利12.5~50 mg, 2~3次/d。心功能好转后适时停用血管扩张剂及地高辛, 改呋塞米为双氢克尿噻片5~20 mg, 2~3次/d。心功能Ⅱ级以内、血压、心率平稳后加用倍他洛克, 开始剂量6.25 mg, 2次/d,根据血压、心率, 每2周上调1次直至靶剂量或耐受剂量维持治疗, 在每一个剂量上至少维持10 d。如果在一个量上加量2次患者不能耐受就认为该剂量为患者所能耐受的最大剂量, 维持治疗。临床治愈(心脏形态结构及功能完全恢复正常, 无任何后遗症)15例(88.2%), 好转(心脏形态结构未能完全恢复正常, 心功能恢复至Ⅱ级)1例(5.9%), 死亡 1例(5.9%)。产前发病5例, 其中择期剖宫产3例, 急诊剖宫产2例。死亡 1例, 系产后2个月在家中猝死。余16例在本院妇产科及心内科门诊复诊, 心脏超声定期复查, 半年内心脏大小恢复正常者10例, 1年内恢复者4例, 余1病例尚在继续观察治疗中。本组病例均采用综合治疗。除了卧床休息、吸氧、低盐饮食外, 还给予了洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等治疗。

2 讨论

围生期心肌病的发病率未明, 不同国家和地区其发病率差异较大。我国尚无准确的统计资料, 文献报道本病约在每1300~4000次分娩发生1例［4］。随着现代医学技术的发展以及对PPCM认识的不断深化, 发现本病在我国并非罕见, 尤其是在农村。本研究中有11例患者来自农村, 占发病患者总数的64.7%。因此, 提高对PPCM的认识和诊治, 具有重要的临床意义。

PPCM病因至今仍不清楚。既往研究表明, 孕妇高龄、多胎、多产、产期保胎治疗、妊娠毒血症、营养不良等是PPCM发病的危险因素［5-7］。与以上研究相反的是, 本文提示产妇平均年龄(27.65±4.58)岁, 且初产妇9例(52.9%)多于经产妇8例(47.1%)。可见初产妇并非少见, 这也与国内王树德［8］报道初产妇多于经产妇的结果相似。另外, 妊娠高血压综合征和子痫前期也被认为与PPCM发病密切相关［9］。在本研究中发现8例(47.1%)孕产妇患有妊娠高血压综合征或子痫前期, 7例(41.2%)孕产妇主动或被动吸烟。

PPCM的临床表现、心电图、X线等常规检查均缺乏特异性, 因此临床上确诊时需要排除其他原因引起的心脏扩大和充血性心力衰竭, 特别是要和妊娠毒血症、风心病、心肌炎、先天性心脏病、高血压性心脏病以及原发性扩张型心肌病等相鉴别。超声心动图对PPCM的确诊具有重要价值, 能发现心脏扩大, 心室壁变薄, 射血功能减弱等心功能下降的现象。当正常妊娠后期孕妇主诉呼吸困难、乏力、水肿等, 应及时行超声心动图检查, 若提示心脏扩大、左心室收缩功能减低, 则应考虑PPCM的可能, 再结合病史排除其他引起心力衰竭的疾病。本研究发现左心室普遍性扩大17例(100%), 室壁运动幅度减低, 左室射血分数(LVEF)值<50%, 其中LVEF值<30%者7例(41.2%), 合并肺动脉高压及右房、右室扩大3例(7.6%), 胸腔积液4例(23.5%)。研究表明, 大约一半的PPCM患者无任何并发症, 本组的随诊观察发现, 经及时正规治疗的 PPCM患者左室收缩功能显著提高或恢复正常, 但若心力衰竭持续至产后6个月, 则预示病变不可逆, 预后较差。

早诊断、早治疗对改善PPCM预后尤为重要。因此, PPCM一旦确诊, 应立即住院, 心功能不全者可按一般心衰原则处理, 采取强心、利尿和扩血管治疗为主的综合治疗。由于PPCM常伴随有明显的心脏扩大, 对洋地黄类强心药物的耐受性较差, 用药期间要密切监视。钙离子拮抗剂可抑制子宫平滑肌收缩, 影响产程进展, 因此不适用于即将分娩的孕妇或产妇的PPCM患者。另外, 多巴胺、多巴酚丁胺等药物易引起子宫收缩, 在使用过程中应予足够的重视。由于PPCM常常伴随栓塞发生, 故对合并充血性心力衰竭的患者,如果没有特殊禁忌证, 可给予抗凝治疗。在分娩后亦可使用阿司匹林肠溶片长期服用以有效预防栓塞的发生［10］。

综上所述, PPCM是在妊娠前后特定时间内(妊娠最后1个月至产后5个月)出现的以心力衰竭为主要临床表现的疾病。超声心动图具有确诊意义, 治疗上以抗心力衰竭为主。高龄、吸烟、有妊娠高血压或子痫前期等因素是PPCM发病的高危因素, 对于存在这些危险因素的孕妇需要认真进行产前检查, 评价患者心脏结构及功能, 一旦出现临床症状, 应积极与其他引起心力衰竭的疾病相鉴别, 争取早诊断早治疗。经及时正规的治疗, 大部分PPCM患者心脏的结构和功能可以得到恢复。

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［10］ 王宏丽, 王宏娟.低分子肝素治疗围生期心肌病疗效观察.中原医刊, 2006, 33(18): 75-76.

Analysis in diagnosis and clinical treatment of peripartum cardiomyopathy WEI Xiao-juan, CHEN Wen-

bo. Department of Cardiology, People's Hospital of Fufeng County, Baoji 722200, China

Objective To analyze the clinical symptom and prognosis of peripartum cardiomyopathy (PPCM) in order to discover the risk factors and summarize the therapeutic experience.Methods A retrospective study was performed on seventeen patients admitted to our hospital with a diagnosis of PPCM by analyzing the clinical manifestations diagnosis, treatment and prognosis of patients.Results The major clinical manifestation of PPCM was congestive heart failure.Left ventricular ejection fractions(LVEF) decreased significantly (33.69±9.53)% and left ventricular internal diameters(LVID) in end-diastole obviously increased (55.43±5.35) mm.After successful treatment during acute episode, LVEF increased while LVID decreased obviously.Smoking, multiparity birth, advanced maternal age and pregnancy-induced hypertension or preeclampsia were risk factors.Cardiotonic and dieresis in combination with angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) can contribute to the improvement in cardiac function of patients.Conclusion Smoking and pregnancy-induced hypertension appear to be significant risk factors.Heart structure and function of some patients can improve obviously with regular drug treatment.

Peripartum cardiomyopathy; Heart failure; Diagnosis; Treatment

2014-02-26］

722200 陕西省宝鸡市扶风县人民医院妇产科(魏晓娟),心血管内科(陈文博)