经腹腔镜行Miles手术临床应用体会

张克明 陶凯雄

2011年11月至2014年2月，我院对一些直肠下段癌或肛管癌患者进行了腹腔镜下Miles手术，取得了良好的效果，现将开腹手术与腹腔镜手术的对比结果汇报如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2011年11月至2014年2月我院收治的直肠下段癌或肛管癌患者53例，入选标准：(1)直肠癌肠镜及病理诊断明确；(2)非急诊手术；(3)无肝脏等远处器官转移；(4)术中探查肿瘤未累及膀胱、子宫或盆腔广泛转移。其中24例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，29例行开腹手术(开腹组)。两组患者术前临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

二、手术方法

术前常规肠道准备，均全身麻醉，术中严格遵循无瘤操作、全直肠系膜切除原则。根据术中情况行Miles术。

腹腔镜直肠癌前切除术：患者取改良截石位，采用四孔或5孔法、内侧入路。使用超声刀分离。于骶岬水平切开后腹膜，向下分离盆脏壁筋膜，进入骶前问隙，行椎式钻井样向下游离直肠系膜及盆底肌肉；向上分离，至肠系膜下动脉根部；向左侧分离，进入Toldt间隙，清除肠系膜下动脉根部淋巴结(主淋巴结)，于根部切断肠系膜下动脉；向左侧分离乙状结肠系膜，同一水平切断肠系膜下静脉。切开乙状结肠左侧腹膜，游离乙状结肠系膜，切开直肠两侧腹膜至腹膜返折处会合。分离直肠侧壁，近直肠壁处离断直肠侧韧带，沿Denonvllier筋膜分离直肠前壁。分离直肠系膜，分离至肛提肌平面。直肠周围游离至肛提肌后，会阴组切除肛门，切断肛提肌与经腹组会合。经会阴拖出直肠及乙状结肠。距肿物上缘10～15 cm切断乙状结肠。乙状结肠近端闭合，扩大左下腹切口，拉出乙状结肠近端，行永久性造瘘，其中有8例行腹膜外拉出乙状结肠造瘘，有效避免造瘘口周围疝或者腹内疝的发生。

开腹直肠癌根治术按TME原则施术。观察指标：(1)手术时间、术中失血量、下床活动时问、胃肠功能恢复情况、住院费用，住院时间、术后并发症发生率。(2)标本肿瘤学指标：剖检各组淋巴结，统计清除的主淋巴结数量及淋巴结清扫总数。(3)排尿功能：测定术后拔除尿管后能自行排尿患者的膀胱残余尿量。

结 果

手术情况的比较两组手术均获成功，围手术期无死亡病例；腹腔镜组无一例中转开腹。技术成熟后腹腔镜组手术时间和开腹组两组差异无统计学意义(P>0.05)，切口长度小于开腹组，两组有统计学意义(P<0.05)，术中失血量优于开腹组(P<0.01)。所有标本远近切缘均未见癌细胞浸润；淋巴结清扫总数、主淋巴结清扫数量两组差异无统计学意义(P>0.05)，手术费用腹腔镜组稍高于开腹组(P<0.05，表2)。术后引流情况、疼痛指数、术后肠蠕动恢复时间、术后肠粘连肠梗阻发生例数、术后伤口并发症、住院时间、术后留置导尿时间等方面，腹腔镜组均优于开腹组(P<0.05，表2)。

讨 论

随着腹腔镜技术及器械的发展，腹腔镜手术治疗胃肠肿瘤逐步开展。腹腔镜手术具有患者创伤小、康复快的优点，是未来外科领域主要发展方向之一[1]。

1992年Kokerling首次报道腹腔镜Miles术。由于具有患者创伤小、疼痛轻、康复快、对腹腔干扰小等优点，腹腔镜直肠癌根治术逐渐得到推广。目前，腹腔镜手术在直肠癌治疗中的价值尚待进一步明确。现结合笔者经验及文献报道，对比分析腹腔镜与开腹直肠癌根治术，以评价腹腔镜直肠癌根治术的应用价值。本研究显示，腹腔镜组患者术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间及住院时间较开腹组明显缩短与文献一致[2-3]。由于腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，患者术后下床活动早，也促进了胃肠功能的恢复，加快了术后康复，缩短了住院时闯。腹腔镜组手术失血量显著少于开腹组(P<0.01)，体现了微创手术的优点。但手术时间初期长于开腹组，后期技术成熟后手术时间与开腹手术无显著差异，这可能因腹腔镜手术操作难度高，技术要求高，需要一定的学习曲线才能掌握。相信随着腹腔镜技术的成熟及器械的完善，手术时间会逐渐缩短。腹腔镜手术并发症发生率较低的原因主要与腹腔镜手术切口小、术后疼痛轻、下床活动早有关，这些因素均使肺部感染、切口感染发生率降低。

表1 腹腔镜组与开腹组手术患者术前一般情况表

表2 腹腔镜组与开腹组手术及相关观察指标情况表

肿瘤的根治性要求区域淋巴结的完整清除。肠系膜下动脉根部淋巴结是第3站淋巴结，直肠癌根治术要求完整清除。本研究中，两组患者主淋巴结清扫数量无显著差异。表明腹腔镜手术与开腹手术一样可完整清除肠系膜下动脉根部淋巴结。本研究中，淋巴结清扫总数腹腔镜组略高于开腹组，提示腹腔镜手术可更完整、充分地切除直肠系膜，更彻底地清除直肠区域淋巴结。关于盆腔自主神经保护的问题，腹腔镜组由于视野开阔，更能有效保护盆腔自主神经，本研究中两组患者术后留置尿管时间有统计学意义。对于腹腔镜与开腹直肠癌根治术对术后性功能的影响，本研究未进行评估。Asoglu等[4]。对比分析了29例开腹直肠癌根治术与34例腹腔镜手术患者的术后性功能情况，结果显示，不论男性或女性患者，腹腔镜手术后性功能障碍率均明显低于开腹手术，表明腹腔镜手术更利于盆腔自主神经的保护。Lujun[5]等研究了两种手术方法患者的5年生存率，腹腔镜组为72.1%，开腹组为75.3%，差异均无特殊意义。

总之，腹腔镜直肠癌根治术是安全、可行的，具有很好的应用价值。与开腹手术相比，腹腔镜直肠癌根治术在淋巴结清扫、手术时间方面差异无统计学意义，但在术后下床活动时间、胃肠功能恢复、住院时间及术中失血量、直肠系膜切除质量方面均优于开腹手术。

[1] 吴新军，闫争强.腹腔镜与开腹直肠癌根治术的对照研究.腹腔镜外科杂志，2012，17(5)：371-373.

[2] Ng ss，Leung kL，Lee JF，et aI.Laparoscro-pic-assisted rersus openobdominoperineal resection for low rectalcancer :a prospective randomized Lrial.Ann Surg Oncol，2008，15(9)：2418-2425.

[3] 姜涛，刘彤，王鹏志.腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌临床效果比较的Meta分析.中国全科医学，2011，14(5)：510-515.

[4] Asoglu O，Matlim T，Karanlik H，et al.Lampact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function afler tolal mesorectal excision for rectal cancer.Surg Endosc，2009，23(2)：296-303.

[5] Lujun J，Valero Q，Hernandez Q，et al.Randomized clincal trial comparing Laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer.Br J Surg，2009，96(9)：982-989.