41例结核性脑膜炎死亡原因分析及护理对策

石琳??陈绮美??刘玉英

[摘要] 目的 探讨重症结核性脑膜炎患者的护理方法。 方法 回顾分析41例结核性脑膜炎患者的死亡原因和护理经过。结果 41例患者死于脑疝20例（48.78%），感染14例（34.15%），上消化道出血6例（14.63%），心跳骤停1例（2.44%）。 结论 积极做好基础、饮食、心理和用药护理，消除脑疝的诱发因素、有效地控制颅内压、预防医院感染及消化道大出血可以降低结核性脑膜炎的死亡率。

[关键词] 重症结核性脑膜炎；死亡原因；护理方法

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-149-03

结核性脑膜炎为重症结核，是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性反应[1]，其特点是治疗时间长、并发症多、死亡率高[2-3]。如何降低结核性脑膜炎的死亡率仍然是摆在广大医务人员面前的一道难题。本研究通过分析41例结核性脑膜炎的死亡原因，探讨重症结核性脑膜炎的护理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月～2012年12月共住院收治结核性脑膜炎943例，均符合中华医学会制订的结核性脑膜炎的诊断标准[4]，死亡41例，死亡率4.35%，死亡患者中男25例、女16例，年龄1～74岁，平均29.2岁；胸部CT提示合并Ⅲ型肺结核18例，Ⅱ型肺结核6例，未发现肺部结核病灶17例；合并其他肺外结核4例（颈部淋巴结结核、胸膜结核、肠结核、腰椎结核各1例）。41例患者都进行腰穿、脑脊液的检查以及头颅CT或MRI检查，并给予积极的抗结核、抗炎、降低颅内压、适量的激素以及对症、支持治疗。

1.2 护理方法

1.2.1 基础护理 我们要求患者绝对卧床休息，保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，注意通风；保持床铺清洁干净，患者皮肤清洁干燥，勤擦浴，对于昏迷患者每1～2小时翻身1次，同时应用气垫床预压疮；对于烦躁不安、抽搐的患者应用护栏或约束带防坠床或外伤。护理过程中强化无菌观念、严格执行护理操作常规，如定期更换一次性吸氧管、吸痰管、导尿管；对于深静脉留置管、脑室引流管等要求每天换药，保持伤口清洁、干燥，妥善固定管道，并做好管道标识；保持口腔清洁，每日用盐水棉签擦洗口腔，早晚各1次，防止口腔炎；减少病房探视，避免发生医源性感染和院内交叉感染。

1.2.2 心理护理 由于病程长，费用大，症状反复，病情重常伴有头痛、高热、恶心、呕吐等原因，患者往往焦虑不安、甚至悲观失望，对治疗失去信心。护士要有较强的心理护理意识，根据患者的心理表现，区别其轻重缓急，有的放矢地解除患者的心理障碍，为患者提供有效的心理支持[5]。我们要求护士多与患者沟通，告知治疗效果和预后，使其对该病有充分的认识和准备，多介绍成功案例，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。同时做好家属的工作，争取更好地配合治疗。

1.2.3 用药护理 要求护士：（1）充分了解药物的作用机理、常见不良反应、处理方法并在用药前做好用药宣教；（2）严格执行医嘱，因为抗结核、利尿、激素等药物，对于用药的剂量、时间以及速度都有严格的规定，例如甘露醇应30min内滴完，激素计量不准确、用量过大或减量不合适易造成反跳现象；（3）密切观察用药过程中患者病情的变化并做好记录，如应用甘露醇时要注意观察、记录患者意识、瞳孔以及用药30min尿量的变化。

1.2.4 饮食指导 结核性脑膜炎患者应给予低脂肪、高蛋白、高维生素及易消化的食物，昏迷患者采用鼻饲流质饮食，少量多餐，以免消化不良，保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂以防腹压增高造成颅内压的波动出现脑疝。

1.3 病情观察

密切观察、记录患者生命体征以及瞳孔大小，对光反射的变化，如发现头痛呕吐加剧、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔大小不等、呼吸不规则、脉搏变慢等，提示颅内压增高和脑疝形成，应及时报告医生进行处理，做好抢救工作，并做好24h出入量统计。

2 结果

41例患者，死于脑疝20例（48.78%），其中1例合并有脑出血；感染14例（34.15%），其中肺部感染12例（12/14，85.71%）、其他部位感染2例；上消化道出血、失血性休克6例（14.63%）；心跳骤停1例（2.44%）。

3 讨论

本组患者的主要死亡原因和相关报道相似[6]，主要脑疝（48.78%）、感染（34.15%）、特别是肺部感染（12/14，85.71%）、消化道出血（14.63%）；但我院结脑的死亡率4.35%明显低于文献报道的10.15%[7]，究其原因早期、合理的诊治固然重要，精心的护理也起着显著的作用。

脑疝是结脑最常见的死亡原因，本组为48.78%与文献报道的51.43%[6]相似。脑疝是由于急剧的颅内压不均增高造成的，是脑血管病的最危险信号。诱发的因素有患者情绪激动、突然用力、活动量过大；腰穿时脑脊液引流速度过快、因流量过多；药物应用不规范如脱水剂、激素用量不足或减量过快等。抢救成功的关键是有效地控制颅内压、消除诱发因素。护理要求：（1）准备适宜环境，积极做好基础护理、饮食护理、心理护理、用药护理，消除诱发因素。（2）加强巡视，密切观察患者瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温及意识的变化并做好记录，当患者头痛加重、频繁呕吐、甚至意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝、消失，血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，体温41℃以上或35℃以下，则提示颅内压升高，甚至脑疝发生。（3）积极控制颅内压，当发现患者出现颅内压升高、甚至脑疝的症状应时报告医生、积极抢救，包括立即予以吸氧，将床头抬高15°～30°，改善脑缺氧，减轻脑水肿；应用20%甘露醇时，要求快速、30min内完成，否则影响疗效，为保护血管、减轻患者频繁穿刺的痛苦，一律行静脉穿刺留置管；如药物治疗颅内压仍不能控制，则尽早准备行侧脑室引流术治疗；准确记录24h的出入量。

有报道结脑患者的医院感染率达33.33%[8]，医院感染是本组患者的第2大死亡原因，占34.15%，特别是呼吸道感染。患者住院时间长、应用激素、免疫力低下、侵袭性操作多是医院感染发生率高的重要原因；意识障碍、张口呼吸、吞咽反射及排痰能力差则是呼吸系统感染多发的主要原因[9]。通过提高机体免疫功能，严格糖皮质激素、抗生素的使用，缩短住院时间可以降低医院感染。医护人员特别是护理人员具有较强的防治医院感染的意识更为重要，要求护理人员护理过程中：（1）应严格执行护理操作常规，接触患者的器械物品要加强消毒、严格洗手、消毒隔离制度，限制探视，杜绝外源性感染。（2）定期更换吸氧管、吸痰管；对于导尿管、深静脉留置管、脑室引流管等侵袭管道的护理更要严格无菌操作，尽量缩短置管时间，本人发现脑室引流超过2周则感染的机率显著增加[10]。（3）预呼吸道感染，排痰能力差的患者要定时翻身、拍背、注意吸痰；昏迷患者留置胃管，平时头应抬高30°，平卧时头部应偏向一侧，或取侧卧位，鼻饲前后要清洗胃管，防止胃管阻塞，避免口腔分泌物或呕吐物吸入气管；保持口腔清洁，每天用生理盐水口腔护理2次，若发现口腔真菌感染则用洗必泰和2%碳酸氢钠溶液交替口腔护理，每天4次。

沈春明等[11]、王焱烽等[12]研究证实，糖皮质激素类药物可有效改善结核性脑膜炎患者的预后，提高他们的生活质量。但是，结核性脑膜炎患者频繁呕吐、应用激素、不恰当的禁食都可能诱发急性胃黏膜病变、上消化道出血，甚至失血性休克而危及生命，因此合理的饮食指导、适当的胃黏膜保护，密切观察胃内容物颜色的变化，早期发现消化道出血并及时治疗都可以降低大出血导致死亡的机率。

综上所述，结核性脑膜炎患者主要的死亡原因为脑疝、感染、消化道出血；积极做好基础、饮食、心理和用药护理，消除脑疝的诱发因素、有效地控制颅内压、预防医院感染及消化道大出血可以降低结核性脑膜炎的死亡率。

[参考文献]

[1] 中华医学会结核病学会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.

[2] 王丽娟.实用结核病护理学[M].北京：科学技术出版社，2009：98

[3] 王业建，刘新，常慧澜，等.脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（15）：17-29.

[4] 中华医学会.临床诊疗指南、结核病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：19-23.

[5] 叶旭春.病情观察和危重患者的抢救和护理[J].新编护理学基础，2006，5（1）：458.

[6] 张鲁军，刘丽，赵巧华.35例结核性脑膜炎临床死亡分析[J].宁夏医学杂志，2005，27（2）：134.

[7] 苏英.结核性脑膜炎107例疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（13）：75-76.

[8] 黄月艳，冯燕妮，林娜.小儿结核性脑膜炎医院感染的危险因素初探[J].右江医学杂志，2006，34（1）：12-14.

[9] 候桂霞.呼吸科患者院内感染相关因素监测及护理研究[J].中国实用护理杂志，2010，26（34）：9-11.

[10] 石琳，许若云，何间红.结核性脑膜炎侧脑室引流引起医院感染的原因及护理对策[J].临床肺科杂志，2008，13（1）：123.

[11] 沈春明，赵刚.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨[J].中华全科医学，2011，9（3）：401-402.

[12] 王淼烽，陈冰，姚茂元.糖皮质激素冲击治疗期结核性脑膜炎疗效观察[J].临床医学，2009，29（12）：21-22.

（收稿日期：2014-05-06）