营造最佳氛围，淬炼未来医界领袖

苏暄

进入北京协和医学院，是我国每个临床医学学子的梦想和骄傲。

近百年来，这所中国最著名的西医学府源源不断地“出产”优质医学生，这些栋梁之才日后成为科研专家和名医的比例高得惊人，不断擦亮北京协和医院这块“金字招牌”。长久以来，颇具特色的“协和育才模式”一直深受肯定，然而科技的发展、医学服务模式的嬗变，也向协和医学院的教育者们抛出了新的课题。

如何开创北京协和医学院的新时代？在传统与时下、继承与变革之间，怎样深入协同、与时俱进？这是北京协和医学院校长曾益新需要面对的巨大考验。

协和的定位是精英教育

静立于北京王府井繁华街肆中的协和医学院，于高楼林立中，以青砖、绿瓦、雕梁、画栋的面貌示人。这些至今保存完好的近百年中式建筑提示我们，这所医学院是如何地注重传统。

上个世纪，协和医学院“高进、优教、严出”的教学理念，“三基”、“三严”的教育传统，被推及到我国的医学教学体系中，影响了整个中国的医学教育模式。至今，协和医学院一以贯之地坚持着这些理念和传统。比如，2012年8年制招生名额虽设定为90名，最后却只招收了80多个符合资格的学生。

协和当年在办院之初就讨论过这个问题：是为了解决中国医疗需求注重学生的数量，还是为了树立中国医学教育的高标准而注重学生的质量。最后董事会一致决定建立一所“与欧美国家一流医学院可以媲美的医学教育机构”。目前的中国，健康需求增长很快，许多医学院校的纷纷扩招，导致医学生入学门槛降低，有的临床医学专业每年招生超过一千人，医学生生源质量参差不齐、师生比变大、教学资源不足的矛盾日益突出，使得很多学生无法参与规范的临床训练和实验课，医学人才的培养效果大打折扣。

目前教育部已明令禁止医学院扩招，但我国医学教育定位，应该是精英教育还是大众化教育？至今尚无明确结论。

对此，协和医学院校长曾益新则明确表示：“我国紧缺医生资源，但更缺优秀医生。基于当前疾病谱的变化，医学教育注定是精英教育，而不是大众化教育。一方面，随着生活水平提高，人们对健康日益关注，医生承载着社会公众很高的要求和期望；现在疾病谱以慢性病非传染性疾病为主，这些疾病是由多因素造成的，每个患者的个体差异很大，对医生的临床技能、沟通技巧等提出了更高要求，医生只有具备较高的素质才能很好地应对；另一方面，我国的教育机构和教学能力也具有培养优秀医生的总体能力和潜能。我们应该很好地规划医生的培养，正确评估医疗机构和社会对医生的需求数量，以确定培养数量，设定和严控最低培养标准，吸引高质量生源，高效运用教学资源，培养出社会需要的医生。”

在他看来，协和医学院之于我国医学高校的意义，就在于设定整个医学界的标准，引领国内医学教育的未来发展方向。“我们要求让每个学生都得到充分的实践操作机会，个个都能参与解剖尸体、实验操作课、小组讨论课、临床操作和手术等，并有严格的过程要求。当然，要求全国的医学院都按协和标准来配置师生和资源，也是不现实的，但我们希望协和能有一个引领的作用。”

在“高进”管住了入口之后，再以“严苛”的淘汰制确保毕业生质量，是协和医学院的一贯做法。临床医学（8年制）专业坚持小规模招生，从严要求。前2年半为医学预科阶段，学生在清华大学修习物理、化学等自然科学知识、社会科学和人文科学课程；后5年半为医学教育阶段，在协和本部完成基础医学和临床医学课程以及临床实习、科研训练和毕业论文。8年制学生的学科平均分要求80分以上，补考最多不能超过两次，否则就会拿不到博士学位。协和医学院第一届仅招收8名学生，最后只有3人取得毕业证。

“排队一上午，医生两句话”，有的医生甚至不抬头看一眼患者就开出了药方，这让很多人对医生产生不好的印象，甚至引发医患纠纷。而在协和的教育模式里，既注重“高进、优教、严出”每个环节的严格把关，更注重培养医学生的人文关怀和素养。“准备一颗人文心、一副科学脑”，是协和医学院对学生的要求。

“尤其在当前医患矛盾突出的背景下，医生更应注重给予患者更多人文关怀。”曾益新院士指出，与其他院校相比，协和医学院的人文课程更多，学生从预科阶段就开始接受人文培养，将人文的情怀贯穿到专业学习和8年的课程中。协和有专门的社会科学系，并已将其扩建成人文和社会科学学院，从人文、法律、伦理、历史、哲学和心理学等更多层面丰富课程内容。同时，学校十分关注医学生的心理需求。学生只有在学习过程中得到了很好的人文关怀，才能把这种关怀传递到患者身上去。

在学生4年级后的那个暑假，学校会把他们送到乡镇卫生院，与乡村医生共同工作、生活一个月，让学生了解我国基层农民以及医务人员的生存状态和基层卫生医疗条件。在6年级后的暑假，学生们将到国外著名医院学习6个星期，体会和了解以患者为中心的人文关怀理念和医疗流程。

“要培养学生的人文精神，光灌输理念还不够，而必须给他们提供人生体验，让他们能切身感悟到一种自发的人文情怀。一个下基层，一个去国外，这两个环节就是为他们提供真实的体验机会。”在曾益新院士看来，“只有亲身了解我国基层社会的现状和国际社会的差距后，学生才能加深对我国社会基层百姓看病艰难境遇的认知，他们对国家和社会的责任感才会有落脚点，对患者的关怀才能升华为一种自主情感，未来才能成为一名具备人文情怀的合格医生。”

医学模式变革，呼唤人性关怀

如今，医学模式的变革对医疗行为产生了深远的影响，面对医学疾病谱的改变，人文教育和公共卫生教育要作出相应的调整和改变。

曾益新院士谈到，医学模式是人类对医学的认识观和行为方式的总体概括，是人们考虑和研究医学问题的指导方针，影响着整个社会对医学活动的思维及行动，直接表现在人们对疾病的认识和防治方式以及相应的医疗卫生体系、医学教育和医学科研。

影响医学模式包括科技水平、对人体和疾病的认识、疾病谱的状态等关键因素，特别是疾病谱的变化，已由过去单因素引起的传染病过渡到复杂的慢性非传染性疾病。慢性非传染性疾病（NCD）的主要特点是，是一组由多因素引起的无互相传播特性的病程较长的疾病，对我们医学模式的发展影响非常大。endprint

从人类历史的发展过程来看，医学模式被划分为4个主要阶段：神灵主义医学模式、自然哲学医学模式、机械论医学模式、生物医学模式和生物-心理-社会医学模式。在原始社会的神灵主义医学模式中，由于人类对自然和社会缺乏认识，科学技术处于非常低下的水平，往往将生命和疾病的发生发展归结为超自然神灵的支配，治疗方式主要靠祈祷、占卜和跳神。

之后，随着社会科学的发展，人类开始从哲学层面对生命现象和疾病进行了一些总结，形成了自然哲学医学模式，包括以中医为代表的阴阳五行体系、经验医学（神农尝百草），以及古希腊医生希波克拉底提出的“四体液”学说，试图以此来解释生命、疾病的发展和转归。

机械论医学模式则诞生在17世纪，随着牛顿力学的诞生，人们认为可以用物理学的原理和方法找到一个解释生命和疾病的高级理论，由经验医学逐渐向实验医学进行转变，在西方社会有过一段发展时期，但在我国这一阶段表现得并不明显。

17世纪以后，随着科技的发展，特别是解剖学、显微镜（细胞、微生物）、血液学、泛生物机制的诞生，有了生物医学模式，特别是显微技术的发明，使人类对人体器官和细胞结构，以及对细菌、病毒等病原生物有了新的认识，认为一切疾病的发生发展和转归，都能用生物医学来解释，这一阶段的科技发展为促进人类健康做了很大贡献，直至今天，我们仍处在这一模式为主的阶段。在以传染病为主的阶段，这一模式体现了其优越性，成功解释了疾病发生发展的规律，取得了积极的应对效果。

上个世纪最后二三十年，伴随心脑血管疾病、恶性肿瘤、精神心理疾病等慢性非传染性疾病越来越多地出现，人们发现，并非所有疾病都能用生物医学的模式来解释，很多疾病不是单一生物因素造成的，而是由遗传因素、心理因素、工作环境压力、生活方式等复杂的多因素造成。每个人的患病情况千差万别，有的遗传因素更多一些，有的则更多是由于生活方式导致疾病。这就是1977年Engel教授提出的生物-心理-社会医学模式，1981年国内引进了生物-心理-社会医学的概念，推动我国向这一新模式的转变。目前我国从医疗体系的设计、医学研究到继续教育，都还处于生物模式向新模式的转变过程中，直到今天仍存在“技术至上”，对人文、社会、心理因素关注不够的现象。

曾益新院士说，在思考医学模式的转变当中，很关键的一个因素是疾病谱的特点，这主要包括老年化、城市化。当前全球进入了老龄化社会，老年性疾病越来越多，慢性非传染性疾病（NCD）占死亡原因的83%，一人多病、一病多因。2013年联合国特别召开了以NCD为主的大会，来探讨在以老年慢性疾病为主的背景下，各国政府如何更好地合作来应对NCD的问题。在提出的很多解决性措施中，其中一条就是发展全科医学，倡导以预防为主的理念。而在过去应对传染病方面，疾病预防的理念取得了很好的效果，人们预计其对慢性非传染性疾病将会起到更有效的作用。如何去实施预防为主的理念，各国都在探索自己的经验，以求更好地解决这一问题。

世界卫生组织（WHO）在《迎接21世纪的挑战》报告中富有远见地指出：“21世纪的医学，不应继续以疾病为主要研究对象，而应以人类健康为医学研究的主要方向。”这就把医学研究的方向和疾病研究的范围进行了拓展，医学发展的趋势已由“以治病为目的的对高科技的无限追求”，转向“预防疾病与损伤，维持和提高健康水平”。

回顾过去30年，我国医学的发展确实把对高科技的无限追求作为主旋律，如今疾病谱的变化要求我们尽快适应新的医学模式。这一重大转变，有三个显著特点：一是由治病的医学转向保健的医学；二是由关注人的疾病转向关注人的健康；三是在重视科技作用的同时，更加重视人文关怀。很多医疗机构和医疗行为非常重视科技水平，但人文关怀还很欠缺。国内所有的医学教材和继续教育书籍里，很少涉及医学人文的内容，这都是亟待改进之处。

曾益新院士指出，眼下医疗模式和疾病谱的转变，对我们提出了三大基本要求：重心下移——注重基层医疗机构的建设和对全科医生的教育和培训；重心前移——对冠心病、高血压、糖尿病等慢病，将更多财力、物力投入到预防为主的早期干预和健康管理上来，而不是把大量资源都放在最后的抢救阶段。因此，要大力发展社区医学，以家庭为单位、社区群体健康为目标，科普宣传、健康理念的传播，居民对健康知识、公共卫生的知晓程度（生活方式、体检）、慢性病控制率、重大疾病的早期发现率、对高危患病人群的针对性预防，这些指标来评价一个社区的健康管理水平。重心内移——关注“病、心、灵”，即医生不仅要关注疾病，还应关注患者的情感和“灵魂”的需求。

在目前倡导的“4P”医学中，强调患者更多地参与到制定治疗方案中来，加强医生与患者的沟通与交流；满足患者的情感需求，给予他们多重关怀；国外有的医院设立教堂，从“灵魂”层面给予关注，以取得更好的治疗效果。美国医生特鲁多的名言“有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰”道出了医学的局限性和人文关怀的重要性。

他解释说，我国医药卫生体制改革坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，其中“强基层”包括两个层面：一是体系（硬件）建设：建立基层三级医疗服务体系，这也与十八届三中全会报告中提出的健全基层网络化医疗卫生服务体系相一致。二是制度（软件）建设：倡导首诊在基层，分级诊疗、预防为主。分级诊疗作为一种制度设计和政策安排，就像计算机的软件一样，必须依托于相应的硬件才能运行。“小病在社区，大病去大医院找专家”，是解决“看病难”很好的理念和制度设计，但实现制度安排的前提是硬件要跟上去，这里的“硬件”不单指基层医疗机构的基建和设备，更重要的是基层全科医生。

目前我国医疗体系可以用“654321”这6个数字来概括——60万个村卫生室，5万个乡镇卫生院和社区卫生服务中心，4000个县区级医院，300个地市级医院，200个省级医院，100个国家级医疗中心。在医疗机构中，医生的配备应该与医疗机构的定位和职能相吻合，二级医院（专科医生5+3）、三级医院和专科医院（亚专科医生5+3+X）、研究型教学医院（亚专科医生+科研训练）。而作为一级的初诊医疗机构的主体医生应该是全科医生（5+3），对于村医室则可以考虑“3+2”的全科助理模式，以应对村医室人员老化现象，培养新一代村医。endprint

世界卫生组织总干事陈冯富珍女士曾谈到过她的中国梦——当我退休回到中国生活时，希望能有一位训练有素、受人尊敬、工资薪水合理的全科医生照顾我的健康，并能提供所有的基础药物。要实现她的这一梦想，只有依靠“强基层”，培养出大量合格的全科医生队伍，才能支撑起分级诊疗和基层三级医疗体系。

“医学生要树立这样的一个观念，好的全科医生对患者和社会的贡献，一点不比专科医生小。特别以预防为主的医学理念，主要是要靠基层和社区来实现。”曾益新院士强调。

他还介绍说，2012年，我国全科医生的执业（助理）医生共有7.8万名，仅占执业（助理）医生总数的3.5%，总体数量仍很少，而发达国家发挥首诊职能的全科医生占30%～60%，成为居民健康的“守门员”，因此我国要加大全科医生的培养力度。1999年，原卫生部颁布《全科医师规范化培训试行办法》；2011年7月2日，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，并连续3年开设了一些全科医生培训基地，从国家层面推动全科医学事业的发展，这对我国整个医学体系是一个大的改变和发展。

1965年毛泽东同志发出“6·26指示”后，相当多的医学毕业生进入县医院，当时每个乡村最好的建筑物是乡镇卫生院，每个村最优秀的年轻人都选择当赤脚医生。这为我国前30年发展县、乡、村基层三级医疗网络的建设和发展，做出了巨大贡献——也正因此，上个世纪80年代，我国的医疗卫生事业在国际上获得了很高的评价。

改革开放后，市场经济使后30年大医院和专科建设得到了快速的发展，为我国的复杂疾病治疗水平的大幅度提高提供了基础；未来30年，我们应致力于补上县乡村三级医疗机构不健全、人才短缺的短板。

曾益新院士还自豪地谈到，协和医学院的优势和传统之一，就是十分重视公共卫生理念的教学。一方面是聘请哈佛公共卫生学院著名教授刘远立来担任公卫学院的院长，加强公共卫生教育；在医学教育的过程中，适当加大公共卫生知识的比重，让这些未来的医生不仅能看到患者个体治疗对象，还能了解面对一个群体应采取的干预措施。

他说：“这不仅是协和的传统，更是目前疾病谱的转变对医学教育提出的新的要求。另一方面，我们正在开设M.D.+MPH（医学博士+公共卫生专业硕士），希望在医学生8年的教育过程中，能利用业余时间兼修一个公共卫生硕士学位，系统学习公共卫生知识，以更好地应对疾病谱的转变，将来成为医学界的领袖人物。”

今年9月21日，北京协和医学院将迎来建校97周年暨中国医学科学院建院58周年纪念日。在谈到如何规划协和医学院的未来时，曾益新院士表示，协和医学院本身有很多好的传统，我们一方面要把协和的这些优秀的传统继承好、发扬好，另一方面也要根据医学发展的方向与时俱进，适当地做一些改革和发展。具体来说，就是要把协和医学院的优秀传统和医学发展的方向结合在一起，与整个国家的需求结合在一起，实现将协和医学院建设成为卓越医学人才培养基地的战略目标。

他表示，我们将继承并发扬协和医学院的校训和传统：科学济人道（Science for humanity）。目前协和医学院正在组建并即将挂牌人文社科学院，未来这一学院将更多地参与培养深具人文精神的医学科学人才。最近我们与清华大学进行了讨论，希望协和的学生在清华大学前2年半的医学预科阶段，在修习物理、化学、生物等自然科学知识之外，更多加入一些人文和社会科学课程，以拓宽知识面。我们也与协和医科大学出版社商量，计划出版一些有更多人文内容的专业教材，在描述一些疾病的治疗时，不能光从技术角度介绍，也要加进一些专家们的人文关怀的经验。

“郎景和院士有句名言：让冰冷的手术刀闪烁着人性的关怀，这句话说的很精辟。医学不是一个冷冰冰的科学，而是一个充满人性关怀的科学和艺术。”曾益新院士最后说。endprint